维持性血液透析患者透析液钠模式的选择

汤 锋 周巧巧

维持性血液透析(MHD)患者常有容量超负荷，可导致水肿、高血压、血管硬化、心肌重塑等不良后果［1-4］。由于血钠水平与容量负荷关系密切，为避免血液透析(HD)患者容量超负荷、更好地达到干体重，可通过调整透析液的钠离子浓度来充分清除多余水分，减少透析过程的不适感。钠模式是通过调整透析液中钠离子浓度来影响血浆钠离子水平，以预防透析失衡综合征、平衡血浆再充盈、减少透析相关低血压事件［5］。本文就如何选择透析液钠模式以提高透析质量、减少透析相关并发症作一简述。

钠模式

透析过程中，钠离子主要通过弥散和对流两种方式转运，最后达到平衡。设定的超滤量决定了钠离子对流的数量。血浆和透析液中的钠离子浓度梯度差使钠离子通过透析膜从高浓度侧向低浓度侧弥散。在整个透析过程中，＞80%钠离子通过对流转移，仅有15% ～20%通过弥散转移［6］。

透析过程中血浆渗透压下降主要与血浆钠离子丢失有关，可根据透析前血浆钠离子水平来设定透析液钠离子浓度，从而最小程度地改变血浆渗透压。透析液钠离子浓度大于或等于血浆钠离子浓度时可预防细胞外液渗透压下降、防止细胞内水分再摄入。通过钠模式的设定，既可获得高血钠所带来的益处(避免透析失衡综合征、促使血浆再充盈)，同时还可避免摄入过多的钠。

采用不同的钠模式透析后会达到三种平衡，分别是零平衡、正平衡和负平衡。零平衡是指在该次透析结束后，不引起血浆渗透压的改变，细胞内液和细胞外液间不发生液体转移。正平衡是指在该次透析结束后，血浆渗透压增高，体液从细胞内液向细胞外液转移。负平衡是指在该次透析结束后，血浆渗透压下降，体液从细胞外液向细胞内液转移。

目前透析过程中常用的钠模式有低钠透析、标准钠透析、可调钠透析和个体化钠透析模式。

低钠透析 研究证明低钠透析液可减少透析间期体重增加、降低血压、减轻心脏容量负荷等［7-10］。Thein等［8］将52例HD患者的透析液钠离子浓度由141 mmol/L下调至138 mmol/L，观察8个月后发现透析前血压下降了4.32/2.35 mmHg(收缩压和舒张压均P＜0.05)，透析后血压下降了3.23/2.57 mmHg(收缩压和舒张压均P＜0.05)，透析前血浆钠离子浓度下降了0.65 mmol/L(P=0.003)，同时不良事件并未增加。但透析液钠离子浓度改变前后，患者透析间期体重的变化无意义。Stiller等［5］把28例HD患者随机分为对照组(n=12)和试验组(n=16)。对照组透析液电导度维持13.6 mS/cm不变，试验组电导度下调0.2 mS/cm后，如果血流动力学(包括临床症状和血压)稳定，则维持该电导度至少透析2周，再下调0.2 mS/cm，直至13.0 mS/cm。结果显示试验组16例患者中6例能耐受13.4 mS/cm的透析液电导度，6例耐受13.2 mS/cm的透析液电导度，4例耐受13.0mS/cm的透析液电导度。同对照组相比，电导度为13.0 mS/cm组患者的透析间期体重增加少［(2.22±0.08)kgvs(1.4±0.12)kg，P＜0.0001］、透析前舒张压更低［(82.7±1.8)mmHgvs(75.7 ±2.1)mmHg，P＜0.05)、透析后的收缩压和舒张压都更低［(130.1±3.4)mmHgvs(118.9 ±3.4)mmHg，(73.8 ±1.6)mmHgvs(67.8±1.7)mmHg，均P＜0.05］。这些数据表明适当降低无低血压倾向患者的透析液钠离子浓度是可以耐受的，同时有助降低血压。

低钠透析时，随着钠离子从血浆向透析液转移，血浆晶体渗透压也逐渐下降，可能会带来两种不良反应［11］:(1)细胞内水肿:透析中溶质快速清除，血液和组织间液渗透压低于细胞内渗透压，水分进入细胞内所致，可导致乏力、肌肉痉挛、头痛、神经症状等透析失衡综合征。(2)透析相关性低血压:随着超滤量的不断增加，血容量不断减少，但组织间隙的水分却不能及时再充盈进入血液。

因此，对于高血压难以控制或者透析过程中有高血压倾向的患者，可在密切观察一般情况及耐受性前提下采用低钠透析模式。

标准钠透析 大部分透析患者采用标准钠透析模式，钠离子浓度设为136～140mmol/L并维持不变［12-17］。Peixoto等［18］对 100 例 MHD 患者观察了12个月，透析前平均血浆钠离子浓度长期稳定在136.4 mmol/L，均采用标准钠模式140 mmol/L透析液，透析后血浆钠离子浓度增加到137.8 mmol/L，达到了正平衡。作者认为尽管HD患者丧失了肾功能以及血管升压素的反馈机制，但血浆钠离子浓度仍可长期维持在稳定水平，主要与口渴感调节细胞外液渗透压机制有关。透析患者口渴感主要受摄入钠和透析液钠浓度两方面的影响，并以后者为主要因素。

标准钠透析方便，但相对于某些血浆钠浓度偏低的患者而言，标准钠透析使钠离子从透析液中向血浆中弥散，带来不良后果［19］。反之，相对于高钠血症患者，标准钠透析可能会引起透析失衡综合征以及低血压等事件。故对血压较稳定，透析间期体重控制较好的患者可采用标准钠透析模式，但同时应该定期监测患者的血钠浓度。

可调钠透析 可调钠透析模式主要包括递减型、递增型、递减和递增交替型这三种类型，其中递减型是目前最常用的模式。通常是在透析开始时使用高钠透析液，以提高血浆渗透压，促使水分从细胞内液向细胞外液转移，增加血浆的充盈，从而增加超滤量。在透析过程中，随着时间推移，透析液钠离子浓度呈直线或者阶梯状下降，避免钠离子超负荷［20］。尽管这种模式可短时间内减少透析失衡综合征［21］，减少透析时低血压的发生［22］，但这种模式却会引起透析后钠离子正平衡。另外，随着时间延长，钠离子的正平衡还会导致透析间期口渴感、体重明显增加、血压升高等［6，23，24］。

Song等［22］采用交叉设计的研究方法，对11例MHD患者进行了三个阶段、每阶段6周、每周3次的试验。第一阶段，透析液钠离子浓度设为138 mmol/L(平均钠离子浓度138 mmol/L，TAC138);第二阶段，透析中每小时透析液钠离子浓度分别设为150 mmol/L、145 mmol/L、140 mmol/L、138 mmol/L(平均钠离子浓度140 mmol/L，TAC140);第三阶段，前2h透析液钠离子浓度设为155 mmol/L，第3和第4小时分别为135 mmol/L、130 mmol/L(平均钠离子浓度147 mmol/L，TAC147)。结果表明，TACNa可用来评估透析间期血浆钠离子浓度及相关并发症。第二、三阶段的血浆钠离子浓度同透析前相比均升高，透析时的血浆钠离子浓度同TACNa正相关(r=0.945;P＜0.001)。TACNa较高时虽然减少了透析时低血压事件的发生，但是会引起透析间期口渴、体重增加、平均动脉压升高(TAC138136/82 mmHg，TAC140139/81 mmHg，TAC147147/84 mmHg，P＜0.01)，TAC147还会引起明显的不适感。回归分析表明当TACNa＞137.8 mmol/L时会引起血浆钠离子的超负荷。

故对平时血压控制尚可，但透析时有低血压倾向，或者透析间期水负荷较重、透析时脱水量较大的患者可谨慎采用可调钠透析模式。

个体化钠透析 个体化钠透析的目标是使透析液和血浆中的钠离子浓度梯度差为零，达到零平衡。从Donnan效应得知，由于血浆中含有带负电荷的蛋白质，而透析液中没有，只有当透析液钠离子浓度等于血浆钠离子浓度乘以Donnan系数0.967时才能实现零平衡［25］，透析结束时达到钠的零平衡是非常理想的状态。

早年 Murisasco等［26］提出了透析过程中的钠“平衡点”，即在透析液中的钠离子浓度既不会升高也不会降低血浆钠离子的浓度。将该方法用于65例长期维持血透的患者，降低了透析时不良事件的发生，服用降血压药物的患者从19例(29%)降至6例(9%)。

最近的一项试验入选了37例无低血压倾向的长期维持HD患者，采用标准钠模式(透析液钠离子浓度为138 mmol/L)透析治疗9次，测定透析前的血浆钠离子浓度3次，取其平均值作为个体化钠透析中的透析液钠离子浓度值。37例中有10例平均血浆钠离子浓度大于或等于138 mmol/L的患者被排除，其余27例患者采用个体化模式透析治疗6周后，血浆钠离子浓度下降，透析间期体重增加幅度下降，口渴感及透析时的低血压发生率也下降［27］。

另一项试验测定了18例患者透析前血浆钠离子浓度，将＜137 mmol/L者透析液钠浓度设为135 mmol/L，＞137 mmol/L者设为137 mmol/L，治疗8周后，低钠透析组透析前收缩压［(151.7±17.7)mmHgvs(179.7±24.8)mmHg］和舒张压［(93.1±10.5)mmHgvs(100.6±12.8)mmHg］、透析后收缩压［(132.3±16.4)mmHgvs(141.4±28.8)mmHg］及透析间期体重增长［(1.8±0.6)kgvs(2.5±1)kg］均明显下降［10］。

小结:钠平衡是HD治疗的重要基石。低钠透析液会导致钠的负平衡，可能导致心血管功能不稳定甚至头痛、乏力、肌肉痉挛等透析失衡综合征。而高钠透析则会导致钠的正平衡，虽然可以降低透析中低血压的发生率，但在透析间期可能会产生口渴感、体重明显增加、血压升高，最终导致心肌病、肺水肿等。透析结束时达到钠的零平衡是较为理想的状态，既无钠潴留，也不会过度失钠。透析前血浆钠离子浓度可成为个体化钠透析模式中透析液钠离子浓度的参考值，但需要在每次透析前采血检测，非常耗时［28］，不适用于日常透析，其安全性也需更多的试验、更长时间的观察来验证。个体化钠透析模式中可将多数患者透析液钠离子浓度降低3 mmol/L，但不适用于低血压倾向患者。总之，透析液的钠离子浓度必须根据患者的一般情况谨慎设定，同时控制盐的摄入，以确保患者在透析结束时达到钠平衡［29］，更好地控制血压及干体重。

1 Kooman JP，van der Sande FM，Leunissen KM.Role of sodium and volume in the pathogenesis of hypertension in dialysis patients.Reflections on pathophysiological mechanisms.Blood Purif，2004，22(1):55-59.

2 Tycho Vuurmans JL，Boer WH，Bos WJ，et al.Contribution of volume overload and angiotensinⅡto the increased pulse wave velocity of hemodialysis patients.J Am Soc Nephrol，2002，13(1):177-183.

3 Tripepi G，Mattace-Raso F，Mallamaci F，et al.Biomarkers of left atrial volume:a longitudinal study in patients with end stage renal disease.Hypertension，2009，54(4):818-824.

4 Fagugli RM，Pasini P，Quintaliani G，et al.Association between extracellularwater，leftventricularmass and hypertension in haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant，2003，18(11):2332-2338.

5 Stiller S，Bonnie-Schorn E，Grassmann A，et al.A critical review of sodium profiling for hemodialysis.Semin Dial，2001，14(5):337-347.

6 Lambie SH，TaalMW，Fluck RJ，etal.Online conductivity monitoring:validation and usefulness in a clinical trial of reduced dialysate and conductivity.ASAIO J，2005，51(1):70-76.

7 Davenport A.Audit of the effect of dialysate sodium concentration on interdialytic weight gains and blood pressure control in chronic haemodialysis patients.Nephron Clin Pract，2006，104(3):c120-125.

8 Thein H，Haloob I，Marshall MR.Associations of a facility level decrease in dialysate sodium concentration with blood pressure and interdialytic weight gain.Nephrol Dial Transplant，2007，22(9):2630-2639.

9 Keen ML，Gotch FA.The association of the sodium‘setpoint’to interdialytic weight gain and blood pressure in hemodialysis patients.Int J Artif Organs，2007，30(11):971-979.

10 Sayarlioglu H，Erkoc R，Tuncer M，et al.Effects of low sodium dialysate in chronic hemodialysis patients:an echocardiographic study.Ren Fail，2007，29(2):143-146.

11 Locatelli F，Covic A，Chazot C，et al.Optimal composition of the dialysate，with emphasis on its influence on blood pressure.Nephrol Dial Transplant，2004，19(4):785-796.

12 Davenport A.Audit of the effect of dialysate sodium concentration on inter-dialytic weight gains and blood pressure control in chronic haemodialysis patients.Nephron Clin Pract，2006，104(3):c120-125.

13刘 焱，赵 华，常 明.钠程序与超滤程序对血液透析中低血压的影响.中国血液净化，2007，5:276-277.

14黄云辉，王 丽.不同钠及超滤模式对血液透析患者低血压发生的影响.中国血液净化，2006，5:286-287.

15刘 猛，王梅芳.可调钠血液透析治疗透析相关性头痛.中华肾脏病杂志，2008，24(8):528.

16娄探奇，彭 晖，陈珠江，等.可变钠与标准钠浓度透析对血压的影响.中山医科大学学报，2001，22(2):154-155.

17 Moret K，Hassell D，Kooman JP，et al.Ionic mass balance and blood volume preservation during a high，standard，and individualized dialysate sodium concentration.Nephrol Dial Transplant，2002，17(8):1463-1469.

18 Peixoto AJ，Gowda N，Parikh CR，et al.Long-term stability of serum sodium in hemodialysis patients.Blood Purif，2010，29(3):264-267.

19 Santos SF，Peixoto AJ.Revisiting the dialysate sodium prescription as a toolforbetterblood pressureand interdialyticweightgain management in hemodialysis patients.Clin J Am Soc Nephrol，2008，3(2):522-530.

20 Mann H，Stiller S.Sodium modeling.Kidney Int Suppl，2000，76:S79-S88.

21 Petitclerc T，Trombert JC，Coevoet B，et al.Electrolyte modeling:sodium.Is dialysate sodium profiling actually useful?Nephrol Dial Transplant，1996，11 suppl 2:35-38.

22 Song JH，Lee SW，Suh CK，et al.Time-averaged concentration of dialysate sodium relates with sodium load and interdialytic weight gain during sodium-profiling hemodialysis.Am J Kidney Dis，2002，40(2):291-301.

23 Song JH，Park GH，Lee SY，et al.Effect of sodium balance and the combination of ultrafiltration profile during sodium profiling hemodialysis on the maintenance of the quality of dialysis and sodium and fluid balances.J Am Soc Nephrol，2005，16(1):237-246.

24 Levin NW，Zhu F，Keen M.Interdialytic weight gain and dry weight.Blood Purif，2001，19(2):217-221.

25 Locatelli F，Colzani S，D'amico M，et al.Dry weight and sodium balance.Semin Nephrol，2001，21(3):291-297.

26 Murisasco A，France G，Leblond G，et al.Sequential sodium therapy allows correction of sodium-volume balance and reduces morbidity.Clin Nephrol，1985，24(4):201-208.

27 de Paula FM，Peixoto AJ，Pinto LV，et al.Clinical consequences of an individualized dialysate sodium prescription in hemodialysis patients.Kidney Int，2004，66(3):1232-1238.

28 Selby NM，Taal MW，Mclntyre CW.Comparison of progressive conductivity reduction with diacontrol and standard dialysis.ASAIO J，2007，53(2):194-200.

29 Penne EL，Levin NW，Kotanko P.Improving volume status by comprehensive dietary and dialytic sodium management in chronic hemodialysis patients.Blood Purif，2010，30(1):71-78.