糖尿病肾病肾活检的临床意义及指征

曾彩虹

糖尿病(diabetes mellitus，DM)发病率在世界范围内逐年上升，已成为危胁人类健康的重大疾病之一。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)作为DM最常见的并发症之一，是导致终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的常见病因。在美国DN是ESRD最常见的原因，约占长期透析患者的半数。我国肾脏疾病虽仍以原发性肾小球疾病为主，但全军肾脏病研究所统计显示DN占同期肾活检比率从上世纪的2.57%升至4.31%，DN约占我国ESRD的15%，随着DM发病率的上升，这一比率将会进一步升高。早期诊断及早期治疗，是改善DN患者远期预后的关键。

DN的临床分期和病理分型

DN按病理生理进展和演变分为5期(Mogensen分期)，而临床实际分为正常白蛋白尿期(白蛋白尿＜30 mg/24h)、微量白蛋白尿期(白蛋白尿30～300 mg/24h)、临床期 DN(蛋白尿 ＞0.5 g/24h)和晚期DN。多数患者伴高血压，部分患者存在镜下血尿。DN根据肾小球病理改变特点，分三种类型:早期肾小球轻度系膜增生伴体积增大;随病程进展，肾小球系膜区增宽明显，伴基质显著增多，即弥漫硬化型;肾小球系膜区显著增宽，呈大小不等的结节，称为K-W结节型。这三种类型均可伴有肾小球体积的增大，肾小球基膜(GBM)、包囊壁及非萎缩肾小管基膜(TBM)的增厚，渗出性病变如球囊滴、纤维蛋白帽及出入球动脉透明变性等。

DN肾活检的意义

DM患者出现微量白蛋白尿或蛋白尿，随病程进展，伴血压或血清肌酐的升高，再结合DM的其他并发症，临床DN较易诊断，在美国多数医生认为DN患者没有必要行肾活检。其次DM患者出现DN时多为高龄，常合并微血管及大血管并发症，高血压、动脉粥样硬化、外周血管病变及心脑血管疾病等，增加了肾活检手术的风险性。因此许多肾脏病医生对于临床诊断较明确的病例行肾活检并不积极。在美国进入透析的DN患者，只有10%接受了肾活检。然而肾活检对DN的诊断及鉴别诊断具有非常重要的意义。

DM患者出现肾脏疾病，可能有三种原因:DN，非糖尿病肾病(NDN)，或二者兼而有之。因此DN患者进行肾活检，首先可明确肾脏病是否是DN，然后对DN的病理类型进行分型。不同病理类型预后不同，本研究所资料显示系膜硬化型5年肾存活率和人存活率分别为80%和84%，结节型分别为31%和48%，结节型DN预后较系膜硬化型差。其次肾活检有助于鉴别DM患者的肾脏病是否由NDN引起。有研究表明约3/4的2型DM出现肾脏病是DN所致，1/4的患者则是NDN。DM患者合并NDN以肾小球肾炎居多，国外报道常见的病理类型为膜性肾病，其次为微小病变、感染后肾炎、膜增生性肾炎、新月体肾炎及ANCA相关性血管炎等，个案报道提示很多肾脏疾病均可在DM患者中出现。我们研究所统计DM伴肾损害患者肾活检资料，发现NDN占18.8%，依次为IgA肾病(53%)、膜性肾病(31%)及紫癜性肾炎(6%)等。当DM合并肾淀粉样变性时，临床也以大量蛋白尿为主要表现，有时很难从临床与DN区分开，二者在治疗和预后上明显不同。DM伴血管炎时，治疗方式与DN也截然不同，肾活检不仅有助明确诊断，同时指导临床治疗。有部分患者既存在DN的典型病理表现，如弥漫硬化或K-W结节，也存在NDN，常见的如膜性肾病和IgAN等。我们曾诊断一例DN伴K-W结节的患者同时合并抗GBM肾炎，伴肾小球袢坏死和新月体，其治疗及预后则明显不同于DN的处理。此外，DM患者无论是DN，还是NDN，对药物损伤和容量因素较敏感，有时也易并发感染，而出现肾小管间质损伤，肾活检则有助明确肾小球病变，同时明确是否存在肾小管间质的急性损伤及其可能原因，是否存在可逆因素，从而指导临床进一步治疗。

DN肾活检的安全性及指征

DM患者存在多系统损害，眼底、心脏、脑等微血管及大血管并发症，增加手术风险，有关DM患者行肾活检的安全性也一直是人们关注的焦点。我们的一项前瞻性研究证实DM患者术后的肾周血肿总发生率为25.23%，而其他慢性肾脏病术后B超观察到血肿发生率为40%左右，症状性血肿的发生率为2.7%，与国外文献报道的约2%基本一致。DM患者肾活检术后并发症的发生率并不高于其他慢性肾脏病。关键在于正确掌握肾活检适应证，强调术前全面检查和提高肾活检操作技术水平。

DM患者出现以下肾脏损伤时应该考虑行肾活检:(1)微量白蛋白尿及蛋白尿，多数情况下主张DM患者出现显性蛋白尿时进行肾活检，然而在微量白蛋白尿期、甚至白蛋白尿正常的患者中，肾活检证实已出现DN的病理表现，包括肾小球体积增大，GBM和TBM增厚，肾小管肥大，动脉透明变性;(2)长期持续的镜下血尿，甚至肉眼血尿，要考虑是否合并NDN;(3)突然出现的肾病综合征，或在DM早期就出现肾病综合征;(4)肾功能进行性进展，或临床合并ANCA阳性的患者;(5)突然出现的急性功能不全;(6)伴其他系统性疾病时出现肾脏损伤，如系统性红斑狼疮等。

DM患者伴肾脏损伤时肾活检的禁忌征包括:(1)患者不配合;(2)难以控制的高血压;(3)凝血功能障碍;(4)双肾多发囊肿;(5)肾脏缩小，长径小于8.5 cm;(6)严重的泌尿系感染。

总之，对DM患者出现肾脏损伤，除DN，还应考虑存在其他NDN的可能，在严格掌握适应证，做好术前全面检查的情况下，应积极行肾活检，明确诊断，指导临床选择治疗及判断患者的预后。