病案信息误致医疗纠纷败诉的原因分析

刘召平，于莉莉，李 霞，李宝华，杜 倩，张 霞

随着《医疗机构病历管理规定》的颁发和应用，对病案的书写和妥善保管提出了更高的要求。因此病案的书写和保管是预防和减少医疗纠纷的一个重要举措，也是处理好医疗纠纷的重要保证。根据近几年笔者所在医院病案管理实践，现将容易导致医疗纠纷败诉的几个方面和应对措施归纳如下。

1 病案信息有误导致医疗纠纷败诉的几个方面

1.1 病历中患者基本信息填写有误 ①个别患者因私利等原因有意制造虚假信息；②工作人员工作不细致造成，比如：姓名、身份、单位、籍贯等信息填写不规范、不准确、不完整；③主要疾病诊断选择错误；④损伤、中毒的外部原因、院内感染漏填、治疗结果填写错误等都有可能因此造成纠纷。

1.2 病历书写缺乏法制意识 ①各种记录不及时、不规范、描述不准确，有抢救医嘱无抢救记录，关键字的错误导致所表达的内容完全不对，如“左”写成“右”，一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中因举证不利造成败诉的严重的后果；②患者及家属的知情权没有得到重视，医、患之间缺少沟通；③病历资料收集不及时，把关不严谨。

1.3 病历记录不真实 前后矛盾，出入很大；同一份病历，一个名字签名两种笔迹；所要求填写的内容与实际填写不符，比如，手术者签名栏中不是手术者本人签名；病历中任意涂改，造成病历失真。

1.4 病历资料不完整 病历归档时，各种检查报告单和相关内容未按时随病历归档，容易造成丢失和损坏。

2 防范措施

2.1 严格基础资料的建立 严格遵守法律法规和一切规章制度，提高法律意识，使每个医务工作者都认识到病历书写在医疗事件处理过程中的重要作用，认识到每份病历甚至每页细小的检验资料都有可能成为医疗纠纷发生决定胜败的证据。重视患者个人信息的填写，严格执行规章制度，杜绝弄虚作假，从病历最初的形成（住院处入院手续的办理就要建立规范、科学、严格的管理系统）、到住院中的各种记录都要完整无缺。

2.2 提高病历书写质量意识 要根据 《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历，使归档的病历作到内容真实完整，描述准确无误、分析科学有序、记录及时清楚。每份病历都能在医、患双方对簿公堂时作到有效的无声辩护。

2.3 建立健全质控体系，加强病历监控力度 每份出院病历住院医师、护士都要严格认真完成，科主任签字、护士长检查，确保病历质量过关，建立考评制度，总结经验，促进病历书写质量提高，防范医疗纠纷的发生。

2.4 注意和患者交流沟通 严格患者及家属知情和签字制度，采取积极的防范措施，避免纠纷的发生。

2.5 建立健全病案管理制度 提高病案管理人员素质，本着维护医院和患者双方权利，对病案的借阅、复印、使用要严格审核使用者身份，注意保护患者隐私，尊重患者知情权，努力做到病案管理规范化、科学化和现代化，依法管理病案，防范医疗纠纷。