连枷胸患者的护理

张 宏，王 莉

连枷胸是因强大暴力导致多根或多段肋骨骨折后形成局部胸廓软化，软化区出现反常呼吸，并可形成纵隔左右摆动，如不及时救治，可引起严重的呼吸、循环功能障碍，甚至病死。2002-01～2010-12笔者所在医院共收治胸部创伤的患者521例，其中致连枷胸患者32例占6.1%。现将急救护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，男22例，女10例；年龄36～61岁，平均48.41岁。致伤原因为：车祸伤18例、高空坠落伤8例、撞砸伤6例；单侧肋骨骨折17例、双侧肋骨骨折15例；肋骨骨折2～12根。伴血气胸12例、肺挫伤10例、胸骨骨折3例、骨盆骨折2例、四肢骨折2例、锁骨骨折2例、肩胛骨骨折1例。伴有脾破裂3例、肝破裂1例、肾挫伤2例、脑挫裂伤2例，其中合并休克12例。

1.2 方法 ①连枷胸的处理：采用叠型胶布固定2例、胸带固定3例，行肋骨悬吊牵引2例、手术内固定25例；采用呼吸机治疗12例、胸腔闭式引流15例；同时给予吸氧、制动、镇痛、预防感染治疗及营养支持等；②合并伤的处理：脾切除3例、肝脏纱布填塞1例、锁骨内固定1例、肩胛骨内固定1例、骨盆固定术1例、股骨牵引2例。

1.3 结果 32例连枷胸患者均治愈出院。

2 护 理

2.1 密切观察病情，保持循环稳定 迅速建立至少2条以上静脉通路，或者予深静脉置管。有肺挫伤者于伤后3 d控制水钠供给，以避免过多液体输入而加重肺水肿甚至诱发ARDS。本组32例中因血胸、腹部脏器损伤、大出血致失血性休克需快速补充血容量、纠正休克，防止因灌注不足而引起的并发症。密切观察生命体征变化，给予特别护理，记录心率、心律、血压、脉搏1次/15 min，直至平稳，并应观察呼吸及胸部体征症状，注意有无反常呼吸、呼吸困难、口唇发绀、皮下气肿等情况，同时护士在操作时应重视患者的主诉，注意观察患者的意识、瞳孔变化、腹部体征、尿量及四肢活动情况，发现异常及时报告医师给予处理。治疗中要严格掌握好输液原则，一旦休克纠正应及时减慢输液速度。补液量≤2000 ml/d，补液速度控制在40滴/min，准确记录24 h出入量。

2.2 各种胸壁固定的护理 因连枷胸是急性重症胸外伤，常引起缺氧和二氧化碳潴留，发生呼吸衰竭[1]。对于连枷胸患者首先应控制反常呼吸，迅速建立有效通气。患者宜采用面罩吸氧，尽快使血氧饱和度（SaO2）升至90%以上，改善缺氧状态。对创伤较轻，反常呼吸范围较小的患者，常采用胸带加压包扎控制反常呼吸，给予5～6层棉纸垫置患处，注意松紧适宜，既不宜过紧使胸廓过度内陷，也不可太松而起不到消除反常呼吸的作用；对于软化胸壁范围较大，双侧连枷胸以及采用加压包扎法后呼吸困难症状改善不显著的患者，应采用巾钳牵引外固定的方法。用无菌巾钳经胸壁夹住游离段肋骨做床旁重力牵引，牵引时间为3～4周，重量则以刚能消除反常呼吸为宜，一般需1.0～2.0 kg的重量牵引。应严密观察外固定是否牢靠，有无脱落、移位现象，重量以正好对抗反常呼吸为标准[2]，对疼痛不能忍受者可予胸带加压包扎，遵医嘱用镇痛剂，有利于改善呼吸。

2.3 及时给予机械通气 患者经过固定胸壁、吸入高浓度氧气后呼吸困难仍不能改善，出现低氧血症时[PaO2<60 mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2＞50 mmHg]要立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸及行切开复位内固定治疗。本组中5例于伤后72 h内行经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，同时使反常呼吸明显改善，从而迅速改善通气，纠正缺氧。但必须加强呼吸机的管理，防止并发症的发生[3]：①根据病情及血气分析结果随时调整呼吸机的各项参数并做好记录；②对痰液粘稠者可采用雾化吸入2～3次/d，对肺不张患者采取纤支镜治疗性吸痰，吸出深部组织的血凝块、痰液，使肺复张；对严重肺挫伤、呼吸道通畅无法保证的患者，要尽早行气管切开，及时清除呼吸道分泌物，减少气道死腔，使气体交换得到改善。本组有4例因不能耐受经口气管插管又不能撤离呼吸机而行气管切开，6例因呼吸道分泌物多，患者无力咳出而行气管切开。加强气道湿化，呼吸机湿化温度为32～35℃，及时更换和添加湿化液；可从气管内注入配制的药液（用生理盐水500 ml加庆大霉素 8万 U、糜蛋白酶5 mg、沐舒坦30 mg配成）1～2 ml，1次/2 h或于吸痰前注入1～3 ml以便于痰液吸出，吸痰前需吸纯氧1 min，吸痰时要注意无菌操作，注意观察患者的面色、血压、心率、SpO2等变化，如有异常应立即停止操作，给予呼吸机辅助呼吸；③为患者翻身、拍背1次/2 h，健侧卧位与平卧位交替，避免患侧卧位，以免加重患侧肺萎缩，拍背时应注意避开肋骨骨折处，鼓励患者主动咳嗽、排痰，以减少肺部并发症的发生。

2.4 疼痛的护理 疼痛严重影响患者有效咳嗽、排痰，可致气道阻塞，呼吸衰竭。而有效的镇痛、镇静能稳定患者情绪，降低患者有氧代谢，从而有利于吸痰、排痰。及时给予高效镇痛剂肌肉注射，必要时使用硬膜外或周围静脉镇痛泵镇痛，其优点是持续给药，镇痛效果好，患者能有效地咳嗽和呼吸。本组有29例行静脉镇痛泵镇痛治疗，效果满意。

2.5 胸腔闭式引流的护理 对连枷胸合并血气胸者或行骨折内固定者大多行胸腔闭式引流术。本组患者中25例行胸腔闭式引流术。护理中要注意保持引流通畅，观察引流液的性质、量及有无气体溢出。鼓励患者主动咳嗽、深呼吸以促进肺复张，对水柱波动不明显者要定时挤压，挤压时应先用血管钳夹闭引流管，用双手握住引流管近端以冲击的力量挤压引流管，挤压后再松开血管钳。一次性胸腔闭式引流瓶隔日更换1次，注意无菌技术操作，防止逆行感染。

2.6 心理及基础护理 患者受伤多为意外事件，没有心理准备，故表现为极度紧张、焦虑、恐惧、无助感。建立了人工气道的患者，由于缺乏语言交流能力，护士应为患者准备纸和笔，通过文字、手势与患者进行交流，及时了解并解决患者的需要。同时因身旁各种监护仪器发出的声音，以及创伤引起的胸痛、心悸、呼吸困难等，使患者产生濒死感，甚至有放弃治疗的想法，因此护士要给予患者心理安慰，尽力创造安静的环境，把各种仪器的噪音降到最低，减少患者的烦躁感，并遵医嘱给予镇痛剂等对症处理，减轻患者痛苦。在患者病情平稳、情绪平静的时候加强护患沟通，介绍机械通气等各项治疗的目的，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，取得患者积极配合。对于患者及其家属提出的疑问给予耐心解答，建立良好的护患关系。同时因患者伤后处于高代谢状态，免疫功能受损、内环境紊乱，可通过胃肠外营养和鼻饲来保证营养供给。能口服的患者鼓励进食、伤后初期给予清淡易消化的流质，待消化功能恢复后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。及时观察患者进食后有无腹胀、便秘等症状，如有予以对症处理；对腹胀者要指导少吃糖类、豆类、牛奶等易产气的食物；对便秘者指导多吃高纤维素类蔬菜、蜂蜜等食物，同时鼓励患者床上活动。保持床铺清洁、干燥，做好晨晚间护理、口腔护理、压疮护理，勤翻身、擦浴、叩背。做好患者体位护理，以利于呼吸及引流为标准，防止并发症的发生。

[1]王 启.创伤性连枷胸的救治[J].中国综合临床，2006，22（4）：4.

[2]吴 艳，单永兰，蔡茂明，等.钝性胸外伤致连枷胸并严重肺挫伤内固定术后护理[J].临床医学，2005，25：12.

[3]曹伟新.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003.387-392.