游离第一跖骨内侧微型皮瓣修复手指皮肤缺损

丁志伟，滕学栋，魏海温，赵 洁，赵志刚，张荣锋

对手指部位的皮肤缺损的修复方法很多，有腹部带蒂、邻指转移、鱼际皮瓣等，随着显微外科的进步，采用足部供区同质地的游离微型皮瓣修复逐渐成为外科医师的首选，如踇趾腓侧皮瓣、足趾胫侧皮瓣等。但踇趾腓侧皮瓣对踇趾损伤较大，足趾胫侧皮瓣面积过小，皮瓣那过于菲薄，应用均有一定限制。自2008-05至今，笔者所在科应用微型游离第一跖骨内侧皮瓣修复手指较大的皮肤缺损5例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男2例，女3例；年龄 19～36岁，平均25岁。致伤原因均为碾挫伤。其中中指3例，食指1例，环指1例。缺损面积：1.5 cm×3.5 cm～2.5 cm×5.5 cm，缺损位于指掌侧或指尖，手指两侧血管均在。

1.2 处理方法

1.2.1 受区处理 彻底清创，清除失活坏死组织及沾染异物，确定手指皮肤缺损面积及形状，选择手指一侧作为动脉供区，指侧方切口切开皮肤，游离指固有动脉、神经，并用血管夹钳夹，松止血带，查看手指血运情况，确定手指供血不受影响。

1.2.2 皮瓣设计及切取 常规多普勒听诊，确定跖底内侧动脉在第一跖骨头近端穿出点，静脉系统选择皮下可见的大隐静脉分支。以足底跖纹皮肤与足背皮肤移行处作为皮瓣轴线，根据手指皮肤缺损面积及形状切取约2 mm的皮瓣，先从足底侧切开，切至深筋膜层，钝性分离踇展肌，在踇展肌与第一跖骨指尖可见跖底内侧动脉走行，并在第一跖趾关节囊近端向背侧有一皮支，切开足背皮肤，皮下游离一定长度大隐静脉分支后，沿皮瓣边缘切至深筋膜层并向足底侧掀起皮瓣，注意保护皮支。结合受区动静脉情况，将供区动静脉分别游离至合适长度。

1.2.3 皮瓣游离移植 将皮瓣与手指创面简单固定几针后，指固有动脉与跖底内侧动脉吻合，跖底内侧动脉的伴行静脉与邻近的指背静脉吻合，大隐静脉分支经皮下隧道与近端掌背静脉吻合。指神经与伴行神经吻合。

1.2.4 供区及术后处理 由于切取面积较小，供区均直接缝合。术后按显微外科常规护理。

2 结 果

本组5例皮瓣全部成活，均无动静脉危象发生。术后5例获得2～5个月随访，手功能按照中华医学会手外科学会上肢功能评定适用标准评定：结果优4例，良1例。皮瓣两点辨知觉为4～8 mm，5例患者对外形满意，供足行走无受限，步态正常，对生活工作无影响。

3 讨 论

因为手足发育同源，故足部皮瓣为手创面修复提供了质地与性状非常接近的供区。而第一跖骨内侧皮瓣设计较为灵活，可以根据受区缺损的面积形状作出调整，更加符合创面要求，供区隐蔽，外形及功能影响小。①优点：第一跖骨内侧皮瓣适用于较大面积的手指皮肤软组织缺损，同目前众多修复方法比较而言具有较多优势；同传统带蒂皮瓣如腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣比较，微型游离第一跖骨内侧皮瓣无需肢体长期被动体位固定，无需分次多次手术，且术后软组织质地差异较小，术后外形、功能恢复好，皮瓣指纹会渐粗，有助于改善持物能力；同踇趾腓侧皮瓣比较，切取范围更大，面积及形状更灵活，踇趾腓侧皮瓣的静脉口径细小，且紧贴皮下，游离时困难，容易损伤，经常导致术中更改手术方案或者术后静脉危象发生。改良踇趾腓侧皮瓣采用第一跖背动脉为动脉血管蒂，能改善静脉回流，但皮瓣大多数为足背背侧皮肤，质地较差。而第一跖骨内侧皮瓣跖底更加接近手指皮肤，术后效果更好，第一跖骨内侧皮瓣切取面积大，供区影响小，第一跖骨内侧皮瓣静脉可同时吻合伴行静脉和大隐静脉，静脉回流好，本组5例术后未发生静脉危象；同足趾侧方游离皮瓣比较，如第二足趾胫侧皮瓣切取范围很小，且皮下组织菲薄，不适合手指皮肤缺损面积较大的情况；②缺点：主要是难度高，第一跖骨内侧皮瓣来源皮支在第一跖趾关节近端，皮支纤细，且仅有一个，手术分离要非常小心，避免误伤；对显微外科技术要求高，第一跖骨内侧皮瓣血管口径约1 mm，同指固有动脉口径相同，对外科医师的吻合技术要求高；第一跖骨内侧皮瓣动脉来源变异多，可来源于跖底内侧动脉，也可来源于足底内侧血管链，要求医师解剖非常熟悉，并能在术中灵活应用。

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