35例复发性胸壁结核的外科治疗体会

孙 新，张志勇，张景瑞

近年来，胸壁结核发病率有上升趋势，胸壁结核如果处理不当，常引起复发、迁延不愈，有些患者甚至经历多次手术，给患者带来严重创伤。1996-08～2008-08笔者所在医院胸心外科共收治复发性胸壁结核患者35例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，男20例，女15例；年龄12～58岁，平均32.5岁。病史6～24个月。病变位于左侧者13例，右侧22例。临床表现：寒性脓肿24例，破溃形成窦道8例，混合感染3例。均为手术后复发，复发时间3～12个月。术前有结核病史者5例，无结核病史者30例。X线胸片示肺结核病灶6例。胸部CT提示哑铃型脓肿7例。术前所有患者均抗结核治疗2周以上。

1.2 手术方法 本组患者在气管插管全身麻醉下或局部浸润麻醉施行病灶清除术。若皮肤及浅层肌肉未受侵犯，切口沿脓肿长轴走行切开，并超过病灶1～2 cm；若皮肤已受累或已有窦道形成，则按病灶的长轴做梭形切开，切除有病变的皮肤及窦道口。切开皮肤、肌层，暴露病灶后用纱布将病灶周围保护好，然后切开病灶，用吸引器吸出干酪样物质和脓液，彻底刮除干酪样物质，用探针或弯血管钳仔细寻找窦道及肋骨下脓腔，切除窦道及深层脓肿上面的组织，包括肋骨、肋间肌等，使脓腔完全敞开。切口用电凝彻底止血，5%碳酸氢钠溶液及生理盐水冲洗，异烟肼注射液无菌纱布填充平铺在残腔内，术后每日更换填充纱布，脓腔内喷洒异烟肼注射液，新鲜肉芽组织自脓腔底部生长，彻底消灭残腔，二期缝合皮肤切口。术后患者均抗结核治疗6～12个月。

2 结 果

本组患者7～30 d脓腔全部闭合，二期缝合切口均一期愈合。术后随访2年，均未复发。

3 讨 论

胸壁结核属继发性结核感染，原发病灶大多位于肺和胸膜，多见于20～40岁的中青年。结核感染后使胸壁组织发生干酪样坏死，并形成结核性脓肿，又称寒性脓肿。胸壁结核可破坏肋骨和胸骨，可以是胸壁结核直接侵及肋骨和胸骨，也可以是结核菌经血行进入肋骨和胸骨骨髓腔引起结核性骨髓炎后，穿破骨质侵及胸壁软组织，但这种情况比较少见[1]。本组35例中有结核病史者5例，无结核病史者30例，可见部分胸壁结核是由无临床症状的结核菌感染引起。胸壁结核的临床表现以胸壁寒性脓肿为主要特点，局部较少有红、热等炎症表现，亦较少有低热、盗汗、消瘦、疲乏等结核中毒症状。脓肿较大者可触及明显的波动感，个别将破溃者常伴局部皮肤发红及疼痛。临床仍有将胸壁结核所表现的硬性包块误诊为体表肿瘤而手术的情况，或将合并感染的胸壁结核误诊为疖肿行切开引流而致切口长期不愈，形成胸壁慢性窦道。胸部X线检查有助于了解肋骨及胸骨骨质是否受破坏，并可以发现胸壁软组织脓肿阴影。胸部CT则对哑铃型脓肿与胸腔内脏器的关系有较好的显示，从而对术中彻底清除病灶及判断是否需要进入胸腔有指导意义。

胸壁结核是全身结核的局部表现，抗结核治疗不可忽视。一般患者应术前抗结核2周，术后抗结核6～12个月。对合并肺结核或其他部位结核的患者，抗结核治疗时间应适当延长，此类患者，一般状况往往较差，必须积极地调整机体状况，正规抗结核治疗，待全身反应减轻或消失、血沉正常、体质恢复较好时再考虑手术。急于手术不利于愈合，手术的刺激易使病情加重，导致胸壁结核复发。

手术治疗的原则是彻底清除病灶，消灭残腔，防止术后创口积液。结核病灶的不规则、不确定性，决定了结核病灶清除术是非定型手术。设计切口的原则应遵循：①便于同时清除胸壁的所有病灶；②充分暴露脓腔以利清创、探查；③胸壁窦道用梭形切口切除瘢痕。手术时要认真探查有无窦道，在清除结核病灶时不能单纯去除干酪样组织、肉芽组织，而要切除所有失去活性的组织，达到健康组织为止。术中病灶常突然破溃而污染创口及敷料，加之胸壁结核常呈“哑铃状”或“老鼠洞样破坏”，且多位于肋骨深面并穿向深部组织，故完整切除病灶十分困难，术中应注意用探针仔细探查。对于病灶处的肋骨主张不论有无炎症改变均应切除。切除肋骨多少、长短取决于肋骨本身破坏的多少和脓腔的大小。应注意保留健康骨膜，以便包埋残腔。残腔用周围软组织或带蒂肌瓣严密填塞，以消灭残腔[2]。术中必须严格止血，采用电凝止血，不用丝线结扎，尽量减少切口中异物，便于愈合。创面用生理盐水冲洗后可再用5%碳酸氢钠溶液冲洗，因高渗碳酸氢钠溶液可使结核杆菌的蛋白变性，杀灭残留结核菌[3]。

关于是否放置引流物目前意见尚不统一。笔者认为，如果引流物放置或管理不当则有可能导致感染或窦道形成。因此，除继发感染严重者以外，只要病灶清除彻底、止血严密、残腔处理满意，可不必放置引流[4]。术后抗感染、抗结核治疗与及时换药是防止创口内积液、保证消灭脓腔的重要环节。术后每日更换填充敷料1～2次，残腔内注入抗结核药物，重新加压包扎，使新鲜肉芽组织自脓腔底部生长，彻底消灭残腔后二期缝合皮肤切口。本组手术治疗的35例患者切口全部一期愈合，其中包括8例皮肤破溃形成慢性炎性窦道和3例混合感染者，说明感染性切口大多可争取一期愈合。

总之，对复发性胸壁结核患者术前和术后正确的抗结核治疗以及彻底的病灶清除是治疗成功的关键，也是防止其复发的关键。

[1]黄孝迈.手术学全集胸外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995.91-92.

[2]胡 波，朱建国，凌宝存，等.胸壁结核150例诊断与治疗分析[J].临床军医杂志，2007，35(1)：88-89.

[3]梁万明.胸壁结核的诊治体会[J].现代医药卫生，2008，24(10)：1486.

[4]马云帆，齐 冬，郭德和.40例胸壁结核的外科治疗[J].宁夏医学院学报，2007，29(1)：52-53.