冠状动脉搭桥同时行胆囊切除1例

马志强，魏松洋，王少强

患者，男，57岁。因发作性心前区不适、胸闷6个月，加重5 d入院，有上腹痛疼痛病史。入院后完善检查：腹部B超提示：单纯胆囊结石。心电图检查示：窦性心律（心率约106次/min），完全性左束支传导阻滞，继发性ST-T改变。血常规示：WBC 9.59×109/L，RBC 4.33×1012/L，HGB 152 g/L，GRN%87.9%；血生化示：总胆红素、直接及间接胆红素正常，总蛋白54.9 g/L，白蛋白36.6 g/L；谷丙转氨酶112.1 U/L、谷草转氨酶29.9 U/L，尿素 13.0 mmol/L，尿酸 447.6 μmol/L，肌酐正常，总胆固醇及低密度脂蛋白正常，甘油三酯0.49 mmol/L；心脏彩超示：①左心房、左心室增大，右心室略增大；②主动脉弹性差；③二尖瓣中度返流；④三尖瓣返流；⑤左心室收缩功能减低，舒张功能减退（EF 49%）。冠脉造影检查示:左冠脉主干血管腔狭窄约40%；左冠前降支第6段血管腔狭窄约75%；前降支第7～8段血管弥漫性狭窄，最窄处狭窄90%；左冠第9段造影见血管弥漫性病变，最狭窄处70%；左冠回旋支第13段血管腔狭窄85%，左冠回旋支第15段血管腔狭窄99%；右冠状动脉CB支以下100%闭塞。诊断为：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，心功能3级（NYHA分级）；②胆囊结石。完善术前准备后在全麻下行冠状动脉搭桥+胆囊切除术。手术分二组进行：第一手术组开胸解剖游离左侧乳内动脉做搭桥血管用。第二组手术人员取右下肢大隐静脉血管桥，取右侧大隐静脉自内踝至膝上10 cm处，游离大隐静脉血管桥泡于肝素生理盐水中留做搭桥用，并缝合右下肢游离大隐静脉手术切口。探查见：心脏左冠前降支结节状钙化、回旋支钙化、右冠状动脉结节状钙化，决定在心脏不停跳下行“冠状动脉搭桥术”。将左乳内动脉与前降支吻合，将一支静脉桥与回旋支吻合；将另一支静脉桥与右冠状动脉后降支吻合；主动脉根部打孔，将两支静脉桥分别与主动脉根部吻合。止血彻底后缝合心包，置胸腔、纵隔引流管后逐层关胸。鱼精蛋白综合肝素。关胸同时，第二手术组取右腹直肌切口，长约6 cm，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋摸、腹外斜肌、腹横肌及腹直肌、腹直肌鞘、腹膜，逐层切开入腹。术中探查见:少量腹水，肝脏、脾脏无增大，胆囊管无增大、无水肿，长约8 cm，直径3～4 cm，内可触及1结石，与大网膜轻度粘连，胆总管位于胆囊管下方，直径6 mm，肝总管及胆总管未触及肿物，遂决定行“胆囊切除术”。游离、暴露胆囊动脉，切断并结扎。游离出胆囊至胆囊管。于胆囊管近胆总管1 cm处切断、近端结扎胆囊管，并缝扎，将胆囊切除。放置腹腔引流管1根，术野彻底止血。置右上腹腔引流管一根于胆囊床。清点器械无误后，逐层关腹，缝合手术切口。术中血压、心律满意，术后安返ICU病房。患者术后3 h脱离呼吸机，5 h麻醉清醒，自主呼吸恢复，肌力恢复，生命体征稳定，拔除气管插管。术后第1～3天给予患者禁食水补液，患者肠道通气后给予半流食。术后第10天患者病情恢复稳定，胸、腹部切口愈合良好，拆线后出院。1个月后复查患者未再有心前区不适及上腹部不适症状发作。

冠心病合并胆囊结石的病例时有发生，术前综合评价患者病情级心功能，对于心功能较好的患者可在搭桥完毕后同时行胆囊切除，可使患者免除2次手术痛苦。