食管胃静脉曲张破裂出血合并肝癌1例

马卫青，刘长江

患者，男，49岁。呕血、便血1 d入院。入院查体：意识清，精神差，贫血貌。 血压 85/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率115次/min，律齐，未闻及病理性杂音。肺部查体无明显异常，腹软，上腹部压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。入院后间断出现少量暗红色便。查血红蛋白 65 g/L，肝功 ALT 66/U， AST 78 U/L，ALB 28.3 g/L。AFP 780 U/L凝血检验：PT 16.3 s，PTA 51%。乙肝病毒定量7.5×107/L。入院后即予以扩容、降低门脉压力、保肝、输注浓缩红细胞等治疗，并行内镜检查，见食管静脉曲张（重度），胃底2处团状静脉曲张，即予以内镜下治疗，食管静脉曲张套扎2套，扎球12个，胃底曲张静脉上注组织粘合剂，共3 ml。治疗后3 d行腹部CT检查，见肝右叶近膈顶大小约2.0 cm×1.5 cm的肝癌。住院第5天即予以经肝动脉栓塞化疗，13 d出院，出院后应用阿德福韦酯10 mg口服1次/d。后未再有消化道出血，1个月后复查胃镜见食管胃底曲张静脉基本消失。复查CT见肝癌病灶消失，碘油沉积良好，AFP检查正常。

门静脉高压并食管胃底静脉曲张出血是消化科的常见急症，病情凶险，初次出血病死率高达48%～62%，生存患者中2年内再发出血的危险性高达60%～70%。我国门静脉高压主要由肝硬化引起，而肝硬化不仅容易导致食管胃静脉曲张，也容易并发肝癌。在肝硬化患者中，肝癌的年发生率为3%～5%，远高于正常人出现肝癌的概率。

食管胃底静脉曲张出血的常规治疗包括恢复血容量、应用降低门静脉压力药物和其它药物及气囊压迫止血，但这些治疗措施仅能临时止血，出血停止后仍然容易出血。手术治疗如脾切除、胃底贲门离断术等急诊时风险大、病死率高，这是因为：①肝癌恶性程度高，极易发生早期播散和转移；②我国原发性肝癌多 伴有严重肝硬化，往往存在肝功能失代偿；③相当部分的原发性肝癌为多中心发生；④就诊时患者往往已属于中晚期。因此，切除率低和复发率高是制约肝癌手术治疗的关键。美国退伍军人事务丙型肝炎資源中心（HCRC）2009年发布的肝癌诊疗指南中指出：肝癌患者如果出现门脉高压（肝门静脉压力梯度>10 mmHg）或总胆红素>1.5 mg/ml，无论肿瘤大小，皆不适合手术治疗。因此，介入治疗是首选的非手术治疗方法，肝癌放射介入治疗的最主要手段为肝动脉化疗栓塞。对于肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血合并肝癌者，内镜下治疗结合肝动脉栓塞化疗不失为最佳治疗方案。