1例双向格林术患者的护理

刘晓明

患者，男，2岁，体重15 kg。系右心功能不全但仍具备一定功能的复杂先天性心脏病。在全麻非体外循环下行双向格林手术，经过医护人员的精心治疗和护理，患者顺利康复出院，术后无并发症发生。

护理措施如下：①辅助通气护理：采用8～10 ml/kg较小潮气和20～30次/min较高呼吸频率，维持轻度过度通气，使二氧化碳分压（PaCO2）在 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）较低水平，尽量不用呼气末正压通气（PEEP）防止回心血量减少，导致血压下降。保持 SaO2＞80%，氧分压（PO2）＞80mmHg；防止缺氧引起肺血管阻力增高；辅助呼吸期间严密观察患者胸廓起伏及唇色、甲床颜色、血氧饱和度，定时血气分析，及时根据血气结果调节呼吸机参数。通气时间一般较短（6～8 h），当血压平稳、末梢温暖、尿量正常后，尽早撤离呼吸机，如患者有特殊变化可适当延长呼吸机辅助时间；②末梢血氧饱和度的监测：监护室护士要定时监测末梢血氧饱和度并记录，由于此手术是姑息手术，术后SaO2不可能达到正常水平，一般维持在80%～95%，若SaO2突然降低，考虑血管阻塞的可能应及时调整呼吸机通气量，紧急拍X线片，查找原因；③体位要求：为降低或不增高右房压力及有利于血流回流肺，术后常规采取半坐卧位，上半身抬高30～60°；④严密观察肺水肿：因双向Glenn术后增加了肺血流量，术后要及时拍摄X线胸片以观察肺内有无渗出性改变，此患者出现轻微头面部浮肿，肺内有少量渗出，采用白蛋白等胶体液及利尿药，以减轻肺间质水肿；控制输液速度及输液量，记录出入量1次/h，保持液体平衡；血管活性药物及液体尽量不从上腔静脉输入；⑤体温的护理：术后患者要保持合适的温度，体温升高使机体代谢加快，心脏和呼吸做功增加，心肺负担加重；体温降低造成寒战，末梢血管收缩，增加心脏后负荷，增加耗氧量；要密切观察体温的变化；⑥循环的维护：患者需留置上腔静脉插管监测中心静脉压（CVP），术后中心静脉压保持在10～12 mmHg，测量CVP的方法要准确，每次测压前均需调整到零点，零点以腋中线为准，若体位发生变化，应重新调整零点，患者躁动、咳嗽等，均可影响CVP，测量CVP的管道不能输血或血浆，以免管腔内壁黏附血液成分导致管腔堵塞，影响测定数值；若血压和CVP同时降低，则提示血容量不足，为提升及维持血压，需要输血浆，白蛋白，原则上不输红细胞，防止血红蛋白过高或血液粘滞度高使血流缓慢，以致转流血管堵塞；⑦有效镇静：患者躁动会使耗氧量增加导致缺氧和肺血管阻力增高，术后采用地西泮按0.1 mg/kg静脉注射或10%的水合氯醛0.3～0.5 ml/kg直肠给药镇静，护士操作时动作轻柔，保持周围环境安静；由于气管插管等因素的影响，患者出现哭闹、躁动，医从性差等情况，护士及时与其沟通，多鼓励患者，给其讲有趣的故事分散注意力，解除患者的不安全感，使其处于安静状态；⑧早期并发症的观察与预防：术后早期并发症有心包及胸腔积液、乳糜胸、心律失常和一过性上腔静脉综合征，晚期并发症有栓塞、肺动脉瘘。术后对患者持续心电监护，严密监测心率、心律变化；密切观察胸腔引流管的情况，间断挤压确保引流管通畅，注意观察引流液的性质、颜色及量，引流液量增加或变成乳白色、并出现分层现象，可能为胸腔积液或乳糜胸，应及时报告医师积极处理。