积极抢救治疗对急性脑卒中并发上消化道出血病例生存率的影响

雷莉芳

（首都医科大学附属北京天坛医院急诊科，北京 100050）

上消化道出血是急性脑卒中常见的严重并发症之一，也是病情加重和死亡的主要原因之一，直接影响疾病的发展与转归。我们对25例急性脑卒中并发上消化道出血患者的治疗进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1 临床资料

25例病例均为2009年10月-2010年10月在我院急诊科监护室治疗的急性脑卒中并发上消化道出血患者，其中男16例，女9例；年龄33岁～88岁，平均60.5岁。所有病例在就诊时均经CT或MRI证实，符合第4届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准。

2 治疗方法

所有病例均给予积极的抢救治疗。①补充血容量。如果患者失血量大并伴有失血性休克甚至危及患者生命时应立即配血（血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于70 g/L或红细胞比容低于25%均为紧急输血的指征，输液量可根据估计的失血量来确定），等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血，以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭。②全身药物治疗。抑制胃酸分泌药：常用药物如法莫替丁40 mg或奥美拉唑80 mg或泮托拉唑80 mg，1次/12 h；还可以口服胃黏膜保护剂如氢氧化铝凝胶。③局部治疗。冰生理盐水加去甲肾上腺素或生理盐水加凝血酶等口服或胃管内注入，2 h～3 h重复1次。上消化道出血的患者应禁食，停止出血后可给予流质、半流质或软食，饮食应清淡、营养丰富、无刺激，不可过冷过热，防止诱发出血；保持患者精神上的安静，减少身体活动，病情稳定后逐渐增加活动量。

3 结果

25例病例经过积极抢救治疗，存活17例，死亡8例，存活率为68%。说明进行积极有效的抢救有利于急性脑卒中并发上消化道出血病例的预后，可以降低死亡率。

4 讨论

脑卒中发病后，由于中枢神经损伤及大剂量激素的应用，破坏了正常的胃、十二指肠黏膜屏障，使机体在各类严重创伤状态下发生胃、十二指肠黏膜糜烂、溃疡等病变，最后导致出血甚至穿孔，并使原有的疾病恶化。合并上消化道出血常与脑卒中的严重程度相关，即病情越严重，上消化道出血发生率越高，且合并上消化道出血患者预后亦差。据有关资料报道，上消化道出血常发生于卒中后1 w内。重症脑血管病患者采用内窥镜检查，有80%的患者发生应激性溃疡。由于应激性溃疡无前期症状及急性脑卒中患者意识、语言、肢体活动等功能的减弱或丧失，这就更需要医护人员精心观察和积极治疗来减少并发症，降低死亡率，让患者早日康复。

在治疗过程中，密切观察患者有无紧张、恐惧、悲观、沮丧等心理反应，特别是脑卒中并发消化道反复出血者，观察其有无对治疗失去信心；安慰患者安静休息有利于止血；抢救工作应迅速，以减轻病人的紧张情绪；经常巡视，使其有安全感；呕血或黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度以及出血是否停止［1］；监测血清电解质和血气分析的变化，注意维持水电解质平衡。如果出现下列迹象则提示有活动性出血或再次出血，即反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液、输血未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

在药物选择上，如果患者失血量大并伴有失血性休克甚至危及生命时应立即配血，在配血的同时先给予患者输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭。抑制胃酸分泌药对消化性溃疡和急性胃黏膜损伤引起的出血，临床上常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，以提高和保持胃内较高的pH，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程［2］。胃黏膜保护剂可以增强抵御胃酸、胃蛋白酶的侵袭，增加胃黏膜的黏液成分。胃黏膜保护剂还有微弱的抗菌作用和抗蛋白酶分解作用，使胃内形成薄膜，覆盖溃疡面形成黏膜屏障，减少胃酸对胃黏膜的刺激，有利于溃疡的愈合。血管加压素、生长抑素可以使出血部位血管收缩、血液凝固，从而减轻或抑制出血而达到止血目的［3］。

我们在临床上发现，急性脑卒中患者应保持呼吸道通畅，通过密切观察呕血与黑便的量及次数，估计出血量，预防上消化道出血。如果出现了上腹胀感、频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重等，应考虑患者可能出现了上消化道出血。大出血时病人应取平卧位并将下肢稍微抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，并给予吸氧。同时通过密切监测急性脑卒中患者病情变化，观察患者生命体征、精神和意识状态，观察皮肤和甲床色泽、肢体温度，观察周围静脉特别是颈静脉充盈情况，准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，预防上消化道出血。脑卒中患者如果有意识障碍，腹部出现腹胀，听诊为鼓音，应及时留置胃管。插胃管时动作轻柔，避免损伤黏膜引起出血，必要时接胃肠减压以及时吸出胃内容物，减轻胃内张力和胃黏膜出血，可利于溃疡修复及防止呕吐物误吸。同时观察胃液性质和估计上消化道出血的发生，可胃内注入药物，达到局部止血的目的［4-5］。

［1］倪福琴，王红雷.肝硬化合并上消化道出血的护理［J］.中国实用护理杂志，2010，26（12）：18-19.

［2］周冰，王燕，王风华，等.老年人上消化道出血临床分析［J］.现代医药卫生，2010，26（5）：11-12.

［3］郭红霞，王春波，白晓丹.老年患者上消化道出血的护理［J］.中国实用医药，2005，21（18）：2 417-2 418.

［4］牛小羽，张玫，孙立东，等.重症监护对上消化道出血治疗结果的影响［J］.山东医药，2010，50（25）：47-48.

［5］吴金，陈启，孙向东，等.重症监护病房内上消化道出血的临床分析［J］.中国临床保健杂志，2009，12（4）：375-376.