从《洄溪医案》探析徐灵胎对急危重症的诊疗

张文平 ，秦玉龙

（1.天津中医药大学，天津 300193； 2.山西中医学院，山西 太原 030024）

徐灵胎（1693-1771），清代著名医学家，江苏吴江人。原名大椿，字灵胎，后更名为大业，以字行，晚号洄溪老人。徐灵胎治医50余年，精研中医经典，经验丰富，临证如神，每起沉疴，在中医学史上是一位颇有影响的医学大家。他勤于笔耕，一生著述颇丰，著有《难经经释》、《神农本草经百种录》、《医贯砭》、《医学源流论》、《伤寒类方》、《兰台规范》、《慎疾刍言》、《洄溪医案》等著作。

其中《洄溪医案》为徐灵胎晚年撰著，由其弟子金复村珍藏，尔后王士雄对原书进行编次附按后，于灵胎身后85年（1855年）首次刊刻问世。书中分中风、恶风、周痹、痱、伤寒等56种病证，共记载了91则医案。这些医案短小精悍，夹叙夹议，均是经徐氏精心选择，颇具代表性的，其中大多是急危重症的医疗经验纪实，对我们今天的临床治疗仍有非常重要的参考价值。现对徐灵胎诊疗急危重症的特点进行分析，以供参考。

1 洞察入微，辨证精准

《洄溪医案》所载多为急危重症，或昏厥遗尿，或不省人事，或气方绝，或已办后事，或阳越之证等等。面对这些病证，徐氏往往胸有成竹，细心诊察，随证处方用药，使病人转危为安，关键就在于他面对病人时能够洞察入微，辨证精准，且能力持己见。

如《洄溪医案·中风》中“运使王叙揆中风”一案，此公平日即体胖而痰多，一日忽昏厥遗尿，口噤手拳，痰声如锯，其他医生认为这是脱证，主张进服参、附、熟地等药，药煎成而未服。徐氏诊其脉洪大有力，面赤气粗，再结合病人平素的体质及饮食习惯，认为此乃痰火充实，诸窍皆闭，服参附立毙矣。而以小续命汤去桂附，加生军一钱为末将生军假称他药纳之，恐旁人之疑骇也。服药五剂后病人能言，然后以消痰养血之药调之，一月后步履如初。从此案可以看出，徐氏在诊病时极善于洞察患者的平素体质、饮食习惯等情况，再结合病发当时的症状冷静地辨证分析，找出疾病的症结，准确地作出诊断。而准确的辨证在病者生死存亡的紧要关头是特别重要的。

再如《洄溪医案·产后风热》中“西濠陆炳若妇人产后风热”一案，患者产后感风热，瘀血未尽，当时医生均拘于产后属虚寒一说，治以干姜、熟地，患者服药后汗出而身热如炭，唇燥舌紫，却仍用前药。徐氏据证认为此证属阳明之盛火，非石膏不解，用竹皮、石膏等药，二剂则愈。从此案可看出，徐氏诊病必以患者的症状体征为据来诊断，并不拘泥于某种说法，可说真正做到了辨证论治。而医者群以为怪，是不知此乃古人定法，而囿于服姜桂则必死的说法。

对于亡阴亡阳二证，徐氏更是辨别入微，如在《洄溪医案·痰喘亡阴》的“苏州沈母”一案中，患者寒热痰喘，大汗不止，一名医生辨为亡阳之证而用参附、熟地、干姜，而徐氏从其脉洪大、手足不冷、喘汗淋漓辨为亡阴之证，急用浮脉、大枣煎汤服用而汗顿止。在这种危急时刻，亡阴亡阳一旦误辨，病人即刻会有生命之忧。故此，徐氏随后专门指出了亡阴亡阳的具体辨别方法以及在治疗时的注意事项，他认为：“盖亡阴亡阳，相似而实不同，一则脉微，汗冷如膏，手足厥逆而舌润。一则脉洪汗热不黏，手足温和而舌干。但亡阴不止，阳从汗出，元气散脱，即为亡阳。然当亡阴之时，阳气方炽，不可即用阳药，宜收敛其阳气，不可不知也。亡阴之药宜凉，亡阳之药宜热，一或相反，无不立毙。标本先后之间，辨在毫发，乃举世更无知者，故动辄相反也”（《洄溪医案·痰喘亡阴》）。

2 把握全局，灵活施治

徐氏具有渊博的中医理论知识，在对中医的经典著作《内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》的研究上，均有建树，这是非常难得的。徐氏在扎实的中医理论指导下，经过多年的临床实践，积累了极为丰富的临证经验，这一点从他的《洄溪医案》中可以明显地反映出来。从书中的记载可以看出，徐氏对所记各种病证的病程发展、服药后的反应及疾病的预后转归都了然于胸，并根据病程的变化及时调整治法。

如《洄溪医案·肠痈》之“南濠徐氏女肠痈”一案，诸医俱云不治，徐氏诊后认为是瘀血为痈，已经成脓。必自破，破后必有变证，宜急治，并与外科托毒方并丸散。二日后果脓出升余，脉微肤冷，阳随阴脱。急以参附二味煎汤灌之，气渐续而身渐温。然后以补血养气之品，兼托脓长肉之药，内外兼治，两月而漏口方满，精神渐复，月事以时。从此案可以看出，徐氏随着病程发展的不同阶段，先后使用了托毒外出、回阳救逆、补血养气兼托脓长肉的治法，并且准确地预见到服药后的反应，可以说没有丰富的临床经验是做不到这一点的，正如王孟英所赞：“……然其穿穴膏肓，神施鬼设之伎，足以垂医鉴而活苍生”（《洄溪医案·序》）。

再如《洄溪医案·乳疖》中“刘夫人乳疖”一案，由于前医治不得法而使其乳疖将转为乳劳，于是内外二科聚议无定，群以为不治矣。徐氏诊后明确指出这并非不治之症，而是由于治不如法，此病仍可治愈，但需时一百天。后来由于病人怕痛，不敢于乳下别出一头，而脓水从上注下，总难出尽，有传囊之患。于是他想出一个巧妙的方法，即用药袋一个，放乳头之下，用帛束缚之，使脓不能下注；外以热茶壶熨之，使药气乘热入内；又服生肌托脓之丸散，于是脓从上泛，厚而且多，七日而脓尽生肌，果百日而痊愈。从此案我们可以看出，徐氏在诊病时不但对疾病的病程发展心中了然，而且能根据病证具体情况灵活地变通治法以切合病情的需要。

3 内外结合，治法巧妙

徐氏在治疗各种病证时，并不仅仅拘泥于一煎方，常常根据病情需要而内外治结合，灵活使用各种剂型。正如他在《慎疾刍言·治法》中所言：“凡病只服煎药而愈者，惟外感之症为然，其余诸证，则必用丸、散、膏、丹、针灸、砭镰、浸洗、熨溻、蒸提、按摩等法，因病施治。”

如《洄溪医案·胎中毒火》一案中，南门陈夫人怀妊三月，胎气上逆，舌肿如蛋，粒米不能下。徐氏用珠黄散及解毒软坚之药，屡涂其舌，肿渐消而纳食，又用清凉通气之方内服治之。再如《洄溪医案·项疽》一案，郡中朱姓患项疽，大彻痛心，时时出血。延医施治，漫肿滋甚，神思昏迷，束手待毙。徐氏急用围药裹住根盘，敷以止血散，饮以护心丸，而痛缓血止，神安得寝。疮口已定，乃大托其脓，兼以消痰开胃之品，两月而愈。《洄溪医案·刖足伤寒》一案，徐氏急用外治之法薰之、蒸之，又用丸散内消其痰火，并化其毒涎从大便出，而以辛凉之煎剂，托其未透之邪，三日而安。在以上三则病案中，徐氏治疗时内治法和外治法结合，并使用了散剂、煎剂、丸剂等多种剂型。

而且，徐氏还认为治疗急危重症，医生应预先备好常用之成药，用以救急。他在《慎疾刍言·治法》说：“故为医者者，必广求治法，以应病者之求，至常用之药，一时不能即合者，亦当豫为修制，以待急用。”

徐氏在用药时还非常注重药物的煎服方法。他在《慎疾刍言》的“煎药服药法”及《医学源流论》的“煎药法论”、“服药法论”中专门论述了这一问题。在《洄溪医案·痰喘亡阴》中“毛翁痰喘”一案，徐氏诊为上实下虚之证，用清肺消痰饮送服人参小块一钱，二剂而愈。毛翁却认为人参切块之法是徐氏故弄玄虚。一年后毛翁之病复发，照前方以人参煎入，却喘逆愈甚。徐氏嘱其仍然用块服下，亦二剂而愈。徐氏如此用法是取其清肺消痰之功先行，参块补下之力后发，而病获痊愈。于此可见徐氏用药之巧妙。

综上所述，《洄溪医案》虽然仅载案91则，且篇幅短小，但由于所选病案很有代表性，或示人以治法，或切中时弊，特别是对急危重症的诊疗较为系统，非常值得现代临床借鉴。我们应该吸取其精华，为中医诊疗急危重症提供参考。