城镇低收入人群医疗保障问题探讨

广东药学院（510006）孟光兴

卫生部2009年2月公布的《第四次国家卫生服务调查主要结果》表明，参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%，城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%；在我国的农村地区，拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%。也就是说，城镇居民中没有保障的比例高达43.3%，而由于新型农村合作医疗的广泛推行，农村地区无医疗保障的人口比例只有7.5%。城镇低收入人群因没有医疗保障，城镇低收入人群应住院而未住院的比例达到41%，远高于一般收入人群。以广东省为例，过去十年中，不论城镇还是农村，不同经济收入水平人群的卫生服务利用差距不但没有缩小，反而进一步加剧。过去十年间，城乡居民未就诊率、未住院率呈逐步上升趋势。近一年来，随着新型农村合作医疗工作的推进，农村居民患病未就诊、未住院的比率开始下降，但是城镇低收入人群却没有得到相应的改善。种种情况表明，随着国家医疗卫生工作不断完善及农村新型合作医疗工作的不断推进，医疗保障最为缺乏的不再是农民，而是城镇低收入人群。我国继续完善医疗保障工作的重点在于建立一套能满足城镇低收入人群基本医疗需要的医疗保障体系。

1 国外城镇低收入人群医疗保障问题研究

关于低收入人群医疗保障制度，各国的差异较大，不仅保障的形式不同，保障的水平差异也较大。国外医疗保障制度有四种类型：一是由政府出资建立单独的保障制度，比较典型的是美国针对低收入人群和老人的医疗救助与医疗照顾制度。二是通过政府立法免除低收入人群的缴费或者纳税义务，统一参加针对一般人群的医疗制度。如德国规定，无收入职工的配偶和子女可以免除缴纳保险费义务。三是通过政府代缴费用并参加一般人员的医疗保障制度，比较典型的是我国台湾实行的全民健康保险制度。该制度规定，低收入人群保费额度按平均缴费额度计算，全部由中央和地方政府财政负担。四是混合救济制度。采取的方式是医疗服务机构减免费制度和发生医疗费用的补贴制度，这种方式往往多为医疗保障制度上不完善、经济水平不高的国家所采用。

范桂高[1]等对35个发展中国家的低收入人群基本医疗保障政策进行研究后发现，所有国家都有减免费用的政策，通过政府财政支出的方式，对低收入人群的部分医疗费用进行减免。

在调查的35个国家中有26个国家采用收费制，对低收入人群收取部分医疗费用，典型的国家包括喀麦隆、南非、伊朗等。

另有9个国家对低收入人群的医疗服务不收费，典型的国家包括印度、蒙古、菲律宾等。在其调查范围内的全部国家中，都强调根据支付能力来缴费，支付能力强的人群应该多缴费，支付能力弱的人群应该少缴费，付不起钱的病人予以免费，在获得健康权方面人人平等。如肯尼亚政府宣布，凡肯尼亚人有权享受所能提供的高质量的医疗保健，缴不起费的则免收医疗费。

近年来，印度在低收入人群医疗保障方面取得的成就有目共睹，该国医疗保障制度的核心思想是运用经济和行政杠杆，制定一系列行之有效的公共政策，既使富人享受高水准的医疗服务，也使低收入人群享受基本的医疗保障。20世纪80年代初，印度政府制定了在全国逐步建立三级医疗保健网的目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心，免费向低收入人群提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还包括住院病人的伙食费。印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是低收入人群，这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。

2 对城镇低收入人群医疗保障问题的思考

2.1 关于公平与效率兼顾的思考 我国现有医疗保障体系的不公平性主要体现在三个方面：一是筹资公平性不合理；二是对低收入人群的补助比例偏低；三是卫生服务利用的公平性差。国务院发展研究中心课题组在其报告中指出，在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到[2]。

根据健康公平的内涵要求，相同健康需要应该获得相同卫生服务，弱势人群的健康状况比普通人群差，但卫生服务利用率却低得多，完善城镇低收入人群医疗保障体系符合公平原则。但就目前情况而言，由于有限卫生服务资源得不到合理配置，不仅降低了资源的使用效率，而且也损害了卫生服务的公平性。相关制度规定，享有低保的家庭必须在定点医院就诊，才能享受优惠政策，而定点医院通常是社区医院，无论在医务人员、检查设备还是技术上，都与大型医院有一定的差距。同时，却又出现大量常见病患者挤大医院的情况，致使有限的医疗资源利用效率大大降低。

笔者认为，我国医疗保障制度改革的近期目标应该主要解决公平性问题；中期目标应该在解决公平性的条件下，解决效率性较差的问题；长期目标应该是坚持公平性的前提下，兼顾效率。

基本医疗保险制度是针对大多数人群的一项重要医疗保障制度，也是城镇低收入人群最主要的一种医疗保障。在实施过程中，笔者发现两种情况，一是没钱的进不来，一些城镇低收入人群并没有纳入到现有基本医疗保险体系中，对一个国家来说，单纯设计一个基本医疗保险制度仍不能解决所有城镇低收入人群的医疗保障问题；对于已加入基本医疗保险体系的城镇低收入人群而言，由于报销比例限制，部分城镇低收入人群仍不能承担自付部分，因此，对于这部分人群而言，现有医疗保险支付水平明显偏低。因此，解决城镇低收入人群医疗保障问题的思路之一，是建立配套制度有效缓解其支付负担，最好的办法是对城镇低收入人群进行二次补偿。

对城镇低收入人群进行二次补偿的手段之一，是建立城镇低收入人群医疗保险费用补助体系。各地政府在规定最低生活保障线除保障基本生活需要以外，应考虑基本医疗支出。应由政府相关部门统一协作，民政部门确定城镇低收入人群，社保部门制定优惠政策，适当降低城镇低收入人群的医疗保险费用支付比例。

对城镇低收入人群进行二次补偿的手段之二，是对其大病医疗费用进行补助。由于城镇低收入人群健康状况较差，慢性病患病率高，大病发生率也高，即使获得了基本医疗保险待遇，大病经济负担仍然过重；少部分困难参保人群也可能因为患大病而陷入贫困。政府可以对患病的城镇低收入人群进行一些大病服务项目补贴，根据医疗保障情况，划分为有医保与无医保两类，分别给予不同比例、限额的补贴，这可从政府解困基金中列支。

2.2 关于政府对医疗资源投入的思考 即使与其他发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。政府财政对医疗资源投入不足对医疗保障体系的完善产生十分不利的影响，医疗保险基金始终处于“捉襟见肘”的状态。与此同时，由于医疗服务结构未理顺，没有满足患者合理的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限医保资金没有得到有效利用。我国卫生资源配置呈现出“倒三角”的不合理形状，大量的卫生资源投入到以三甲医院为代表的中心医院，而大量的基层医院获得的资源却很少[3]。

因此，我国政府在医疗资源投入方面的现状是，医疗资源投入不足与投入不合理并存。从卫生服务需要与资源配置效率看，“正三角”配置结构最优。城镇低收入人群的社会经济学特征，使他们更倾向于利用基层卫生服务。城镇低收入人群的健康水平低于普通人群，而健康投资同样符合边际效用递减规律，同样的医疗保障不仅在一定程度上消除他们卫生服务可及性的经济障碍，而且带来更高的健康边际效用改善，从而提高社会卫生投资的效率。

2.3 关于拓宽资金来源的思考 解决城镇低收入人群医疗保障问题需要大量的资金支持，我国正面临政府资金投入不足与筹资渠道较少的现实，因此拓宽资金来源就成为解决筹资问题的手段之一。在实际操作中，可由政府财政提供启动资金，发动社会各方支持，接受企业、慈善福利机构、医院、国际组织的捐赠，并从福利彩票中提取部分资金，设立社会医疗救助基金，专款专用，可由社保机构管理。有条件的社区也可建立医疗救助基金，服务于本社区的低收入人群。根据基金进帐情况，每年提取一定本金与全部利息用于城镇低收入人群的医疗救助，主要用于无医保、无固定收入、无依靠的特困人群，设定起付线与最高限额，并规定补助比例，做到既能保障基本卫生服务，又不承担过高风险，发挥救急济困作用。