宫腔镜在绝经后妇女常规方法取节育器失败后的应用

史双宏 谢燕萍 郭社珂

随着我国人口的老龄化，绝经后妇女取出宫内节育器(IUD)数量的增加，常规方法取IUD失败的病例也随之增多。IUD断裂、残留是取器中比较严重的并发症。对断裂、残留的IUD，如盲目地用取环钩或血管钳等试取，不但不易成功，反而会造成子宫损伤，如出血、穿孔、感染等，增加病人痛苦及并发症治疗费用。宫腔镜则可使之在直视下进行，使断裂、残留的IUD取出变得简捷、确切、安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2004年9月至2010年9月我院及外院门诊绝经后妇女常规方法取IUD失败患者，宫腔镜检查确诊并取出断裂、残存节育器55例。年龄50～78岁，平均(58.3±2.6)岁。置器时间19～34年，平均置器(26.5±1.7)年。绝经时间4～29年，平均(16.1±1.8)年。前次取器原因:绝经后阴道流血26例，体检后咨询要求取出11例，因行CT、MRI检查要求取器7例，诊刮前取器6例，宫腔积液、积脓扩宫颈管加取器各2例，宫腔积血扩宫颈取器1例。取IUD失败1次47例，一次术中更换2名及以上医师5例，试取2次3例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:术前详细询问放置、前次取器情况。先行妇科检查、白带常规检查，术前查乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体。B超检查子宫大小，确定IUD的存在、位置及其与子宫壁的关系，重点了解IUD嵌顿入子宫肌层的深度及距子宫浆膜层的距离。手术前晚阴道后穹窿放置米索前列醇200 μg，软化宫颈。前次宫腔操作与本次宫腔镜手术时间间隔≥1周。排除手术及药物禁忌，术前说明手术目的，方式，术中、术后可能出现的情况，知情同意后施术。

1.2.2 手术方法:采用德国Wolf宫腔检查镜及其异物镜系统。自动膨宫泵，介质0.9%氯化钠注射液，压力120～150 mmHg，流速 260 ～ 300 ml/min［1］。先行宫腔镜检查，根据宫腔镜检查情况决定取出方法，镜下找到断裂、残留IUD的宫腔游离端，将异物钳经宫腔镜操作孔放入宫腔。直视下夹住IUD的游离端，持续、均匀用力向外牵拉并与宫腔镜一起退出宫颈。若一段植入较深、附着力较大，则在宫颈外口可见拉直的节育器时，换用血管钳等交替夹持缓慢均匀用力将其全部抽出。如为两端均在肌层内，则夹持宫腔内可视部分。如宫腔镜下只看到少部分IUD、异物钳不易钳夹或与宫腔粘连，宫腔镜定位后，用刮匙刮除局部子宫内膜或分离粘连使宫腔内可见IUD暴露出≥3 mm可供异物钳夹持即可夹取出，必要时术中B超监护。取出后再行宫腔镜检查了解宫腔情况，观察创面，无活动性出血术毕。

2 结果

55例均经宫腔镜确诊，一次性取出。手术时间4～15 min，平均(7.7±3.4)min，术中出血0～5 ml。前次取环失败导致所有病例术前、术中均有不同程度恐惧、担忧等情绪。55例均为惰性金属单环节育器，其中断裂31例，部分残留24例。术后B超或X线平片确诊子宫肌层无残留。术后阴道少量流血1～5 d。无术后宫腔感染、腹痛、发热等并发症。此外3例(不在该组统计中)，宫腔镜下未见IUD，异位于子宫膀胱窝左侧1例，经腹腔镜确诊取出，异位于子宫底与大网膜包裹粘连1例和异位于左阔韧带1例，经开腹手术取出，合并妇科病变行全子宫加双附件切除术。

3 讨论

节育器能避孕，也有一定不良反应，使用期限和绝经后6月至1年应及时取环的道理［2］。也有部分妇女认为无不适，惧怕取环时的痛苦不想取环。本组病例平均年龄达(58.3±2.6)岁，置IUD平均年限达(26.5±1.7)年。可见这一问题值得关注。

绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，子宫萎缩变小使IUD嵌顿［3］，植入肌层，甚至异位于盆腔、腹腔。宫颈萎缩变硬，宫颈口、宫颈管狭窄，粘连，使IUD取出困难，加之置器时间过长，质量下降，致使常规应用取环钩钩取IUD发生IUD断裂，部分取出困难时基层医师常剪去拉出宫颈外口的IUD使IUD残留的发生率增高。妇科医师应重视对绝经后妇女用常规方法取IUD的难度和积极的术前准备措施。避免这类并发症的出现。

宫颈85% ～90%是由纤维构成，胶原纤维为其主要成分［4］。绝经后宫颈萎缩，强行扩张宫颈行宫腔镜手术，不仅会增加患者痛苦，甚至宫颈裂伤出血，增加感染等。国内报道不少应用米索前列醇来软化宫颈的方法［4-5］。米索前列醇是前列腺素E1衍生物，刺激宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈具有弹性，顺应性增高，易于机械扩张。使宫腔镜手术易于施行。本组病例手术前晚阴道后窟窿放置米索前列醇片200 μg，对于过度紧张、恐惧患者术前30 min肌注强痛定100 mg。4例宫颈软化不满意者行利多卡因宫颈局部麻醉后行宫颈扩张术。所有患者均一次手术成功取出断裂、残留的IUD。

对常规方法取出IUD失败者，应寻找取IUD失败的原因，并明确留存IUD的形态、位置，不应盲目操作，以免加重取出难度或意外损伤［6］。基层医生医疗设备有限，常用X线、B超了解 IUD情况，X线只能显示IUD是否在盆腔内，不能准确判断IUD与宫腔、宫壁的关系，更不能显示IUD在宫腔内的形态。B超能提示IUD在宫腔内的位置及其与子宫壁的关系，但不能明确提示IUD在宫腔内的形态，只有宫腔镜可直视IUD在宫腔内的状况，做到一目了然，并可治疗。对于术前B超提示植入肌层者行术中B超监护，评估植入肌层的深度及子宫浆膜外的情况，动态观察和监护镜下取器。

宫腔镜既是检查确诊IUD异常，判断IUD断裂、残留的好工具，又是常规方法取IUD失败后的补救性治疗措施。可解决用传统方法无法解决的疑难病例，并减少盲目操作的不良后果，值得临床推广普及。

［1］夏恩兰.宫腔镜学及图谱［M］.郑州:河南科学技术出版社，2003:51-73.

［2］高英.绝经后妇女保健［J］.实用老年医学，2006，20(6):367-369.

［3］曲秀平，夏蓓.老年妇科疾病538例临床分析［J］.实用老年医学，2009，23(2):140-142.

［4］王芳，张建玲，潘展鹏，等.自制药物推助器放置粉末状米索前列醇在绝经后妇女取IUD中的应用［J］.实用妇产科杂志，2009，25(2):120-121.

［5］刘娅，叶景仙.米索前列醇用于绝经后取IUD86例分析［J］.实用妇产科杂志，2009，25(4):239-240.

［6］史双宏，卢明.宫腔镜下取出宫内断残节育器60例分析［J］.医学综述，2006，12(7):86.