抗骨质疏松治疗对老年性膝关节骨关节炎疗效的影响

张弛 叶斌 张海林 黄朝晖 洪方业 谢伟

骨质疏松症是以单位体积内骨量低于正常、骨强度降低而脆性增加为特征的退行性骨骼疾病，60～70岁的老人中大约1/3患有骨质疏松症，膝关节骨关节炎(OA)是一种以膝关节疼痛、关节软骨的退化变性及骨质增生为特征的，进展性的慢性关节病。骨科门诊的膝痛半数以上为 OA所致［1］。在≥50岁人群中，OA在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病［2］。老年性膝关节OA治疗主要以非手术治疗为主，其中10%的人功能会逐渐受到限制，甚至发展成为残疾，最后必须依靠膝关节置换术来解决问题。因此尽早对膝关节OA进行治疗非常重要。而膝痛者，绝大多数存在着骨质疏松症。二者互为因果，形成恶性循环［3］。我科2009年2月至2010年5月对123例老年性膝关节OA患者应用透明质酸钠关节内注射结合功能锻炼联合抗骨质疏松治疗，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组123例中男49例，女74例，双侧 67例，单侧56例，年龄46～83岁，平均(66.5±?)岁;病程最长5月～15年，平均(3.5±?)年。所有病例均有活动膝关节时疼痛，开始严重，关节不灵活，X线表现有OA改变。将病例用随机数字表法随机分为2组，A组59例，B组64例，均给予关节内注射透明质酸钠及膝关节功能锻炼治疗，B组同时联合应用抗骨质疏松药物:口服阿法骨化醇及阿仑膦酸钠。

1.2 治疗方法 2组均使用透明质酸钠关节腔内注射，每周注射1次，4次为1疗程，同时口服硫酸氨基葡萄糖片，第1次注射后第2天起进行膝关节功能锻炼，B组病例在上述治疗的同时给予口服阿法骨化醇每日1片及阿仑膦酸钠每周1片，疗程达6月以上。

1.3 统计学处理 计数资料分析用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2组123例患者均得到 ＞6月的随访。所有患者皆有不同程度的症状改善。根据HSS膝关节功能评分表，按疼痛、行走功能、关节活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性等项目，设定总分100分，并按评分表规定设定了减分项目。临床疗效:≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，＜60分为差。将判定结果优、良者定为有效，将判定结果中、差者定为无效。2组在治疗4周后 A组54例有效，有效率为91.5%，B组57例有效，有效率为89.1%，2组治疗有效率差异无统计学意义(χ2=0.21，P ＞0.05)。在治疗6月后A组41例有效，有效率为64.5%，B组54例有效，有效率为84.4%，2组有效率差异有显著性(χ2=3.86，P ＜0.05)，B组疗效明显优于A组。

3 讨论

膝关节OA所引起的疼痛和关节活动受限，严重影响中老年患者生活质量。膝关节OA流行病学显示，膝关节OA的病理改变为导致软骨进行性破坏及关节边缘骨赘形成［5］，老年性膝关节 OA患者，常伴有骨质疏松，而且随年龄增高，膝关节OA伴发骨质疏松的发生呈不断增高趋势［6］。到目前为止，老年性膝关节OA和骨质疏松的关系还没有被清楚的阐明，有研究报道血清维生素D水平低的人膝关节OA的风险是正常人的3倍［7］。OA患者的软骨被发现有维生素D受体，提示低水平的维生素D可能直接影响关节软骨，加速OA的进程［8］。同时，软骨下骨量的减少也可使软骨的破坏加速，引起软骨面的塌陷，从而导致代偿性骨质增生。而机械损伤导致的软骨细胞凋亡伴随着细胞外基质释放黏多糖关节软骨细胞的凋亡已被认为是OA的发病机制之一［9］。双磷酸盐类药物可抑制骨细胞和成骨细胞的凋亡［10］，从而可以达到阻断OA发病的作用。本研究结果表明:在治疗4周后，2组间疗效无显著性差异，但治疗6月后B组疗效明显好于A组疗效。透明质酸是滑液的正常成分，是由滑膜细胞分泌的一种线性聚糖，具有关节润滑作用和对关节软骨的营养作用。已证实OA患者的关节内透明质酸含量下降，通过使用透明质酸钠关节内注射，可恢复滑液黏弹的流变特性，保持对关节的润滑和屏障保护的作用，增加关节活动度，缓解关节的疼痛。以肌力训练为主的运动疗法治疗膝关节OA具有良好的效果［11］，可以使膝关节稳定性提高，改善膝关节的活动范围和软骨的营养，促进损伤的修复，减轻关节源性肌肉抑制［12-13］。以往使用透明质酸注射、膝关节功能训练等治疗方法对膝关节OA引起的疼痛短期效果较好，但对软骨下骨量的减少及软骨细胞凋亡导致的骨质增生的问题不能解决，我们采用的透明质酸钠关节内注射治疗，保护关节面、缓解疼痛，提高受损关节周围组织的强度，使膝关节稳定性提高，联合抗骨质疏松治疗可以提高关节软骨下的骨量，从而减缓了软骨破坏的速度，可有效地控制或减缓膝关节OA病程，较仅使用膝关节注射透明质酸钠治疗及膝关节功能锻炼的方法远期疗效更好，且抗骨质疏松均使用口服药物，使用方便，患者容易接受，费用不高，适合老年人的身体状况，是一种有效的治疗手段。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:330.

［2］Felson DT，Zhang Y.An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention［J］.Arthritis Rheum，1998，41(8):1343-1355.

［3］赵钟岳，李世民，娄思权，等.关节外科学［M］.天津:天津科学技术出版社，2002:128-129.

［4］Lysholm J，Hamberg P，Gillquist J.The correlation between osteoarthrosis as seen on radiographs and on arthroscopy［J］.Arthroscopy，1987，3(3):161-165.

［5］施桂英.关节炎概要［M］.2版.北京:中国医药科技出版社，2004:432-433.

［6］朱秀英，刘欲，裴丽春，等.中老年妇女203例原发性骨质疏松与骨关节炎病患病情况分析［J］.中国临床康复，2005，9(39):136.

［7］McAlindon TE，Felson DT，Zhang Y，et al.Relation of dietary intake and serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among participants in the Framingham Study［J］.Ann Intern Med，1996，125(1):353-359.

［8］曾凯斌.骨质疏松症与骨关节炎的相关性研究进展［J］.中国骨质疏松杂志，2007，13(1):63-67.

［9］D'Lima DD，Hashimoto S，Chen P，et al.Human chondrocyte apoptosis in response to mechanical injury［J］.Osteoarthritis Cartilage，2001，9(1):712-719.

［10］Mansfield K，Teixeria CC，Adams S，et al. Phosphate ions mediate chondrocyte apoptosis through a plasma membrane transporter mechanism［J］.Bone，2001，28(1):1-8.

［11］Becker R，Berth A，Nehring M，et al.Neuromuscular quadriceps dysfunction prior to osteoarthritis of the knee［J］.J Orthop Res，2004，22(4):768-773.

［12］雷英，石捷，袁彦，等.膝关节骨性关节炎的综合治疗［J］.中华物理医学与康复杂志，2004，26(2):95-96.

［13］曲绵域，于长隆.实用运动医学［M］.北京:北京大学医学出版社，2003:1004-1005.