心脏瓣膜病围术期恶性室性心律失常应用β-受体阻滞剂的护理体会

李 坤

(江苏省中医院心胸外科,江苏南京,210029)

肾上腺素能β受体阻滞剂是心血管药物中的重要组成部分,近年来随着细胞电生理的进展,24h动态心电图检查等的普及,以及大量临床经验的积累,越来越多的外科文献报道了β受体阻滞剂在心脏术后对室性心律失常的重大治疗作用及在降低术后并发症及病死率发挥了重要的作用[1-2]。

恶性室性心律失常(室早/室速/室颤)是心脏手术患者围术期死亡的重要原因,临床治疗心律失常的药物越来越多,作为心胸外科护理人员,掌握抗心律失常药物的使用及注意点尤为重要,现将本科应用β受体阻滞剂—倍他乐克/艾司洛尔治疗52例瓣膜病围术期并发恶性室性心律失常的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本科2004年10月～2009年12月期间成人心脏瓣膜术前1周、术后当天至术后1月出现室性恶性心律失常的患者52例,其中男20例,女32例,年龄35～76岁。52例患者均为风湿性心脏病瓣膜,其中二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术20例,二尖瓣置换术20例,主动脉瓣置换术12例。术前窦性心律2例,房颤心律50例,术后房颤心律32例,窦性心律8例,交界性心律12例。频发室性早搏23例,其中包括室早二联、室早三联各5例,成对室性期间收缩者7例和多源性室早10例,非持续性室性心动过速者8例,持续性室速2例,室颤2例。术前1周内发生室颤1例,术前出现各种室早患者21例、术后出现各种室早患者40例、术后当天至1周内发生室速室颤患者9例,术后1周至1月内发生2例。所有患者均行床边心脏超声、胸片及腹部超声检查,排除心包积液、瓣周漏、心内膜炎或人工瓣失功及心脏以外的病变,心超提示左室内径40～82 mm(长轴切面),平均(57.52±12.50)mm,左心室射血分数40%～70%,平均(53.51±10.50)%,左室短轴缩窄率 20%～36%,平均(29.32±8.53)%,动脉血气、血常规、肝肾功均大致正常。

1.2 方法

一旦发现恶性室性心律失常,予倍他乐克注射液5～15 mg静脉注射,然后予艾司洛尔30～120 mg/h维持;在市场停用倍他乐克注射液后改为艾司洛尔,首剂50～100 mg快速静推,然后予艾司洛尔30～120 mg/h维持。持续性/非持续性室速和室颤者先除颤;患者出现室速、室颤者均立即停用或减量肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等肾上腺素能血管活性药物,心率<70次/min者,启用术中安置的或立即经锁骨下静脉安置心脏临时起搏器,维持心率在90次/min左右。考虑心衰或心功能不全者启用米力农或/和西地兰强心。低血压予小剂量多巴胺和/或去甲肾上腺素控制血压。恶性室性心律失常好转和控制后再过渡至倍他乐克平片口服药物维持,根据心电图心率及QT间期及时调整药物及剂量。

2 结 果

对频发室早有效率86.96%,成对室早有效率85.71%,多形性室早有效率80%,对各种室早的总有效率达85%,而在室速室颤的治疗中有效率达100%。无围术期死亡,所有52例患者均安全出院。

3 护 理

3.1 血流动力学的监测

使用床边心电监护,严密监测有创血压、中心静脉压、心电图变化,观察心律、心率变化,评估心律失常的类型及持续时间,调节合适报警值,将报警始终处于开启状态,并可将QRS波音量适当调高,当护士低头进行护理文件书写或操作时,可通过监护仪上的QRS音调的变化,及时发现心律的改变,如QRS波音量影响了患者的睡眠时,可遵医嘱予咪唑安定等镇静治疗。

正确识别各种心律失常的心电图特征。如频发室早:室早大于10次/min。室性早搏由2个以上异位起搏点产生,心电图表现为2种或2种以上不同形态、配对间期不等的早搏,称为多源性早搏。连续2次或3次和以上的早搏分别称为连发和短阵心动过速。非室上性心动过速:连续3个或3个以上室性期前搏动,频率>120次/min,30s内自行终止。持续性室速是指持续至少30 s以上或出现血流动力学障碍的室速。室颤:心电图呈现持续的锯齿波,血流动力学严重紊乱。

3.2 水、电解质的监测及合理补钾

每2～4 h测血气分析1次,监测血钾变化,当患者出现偶发室早时,立即检查血气和电解质,控制血钾在4.5～5.5 mmol/L范围内。低钾血症最严重的影响是出现各种类型的心律失常,甚至发生心搏骤停。密切观察低钾引发的心电图变化,正确计算补钾量,及时调整补钾的速度和量。临床上要根据每日血清钾浓度、24 h尿钾及尿量来调整患者每日的补钾量。目前使用较多的是体内补钾量的计算公式:补钾量=(4.5 mmol/L-血清钾值)×0.3×体重(kg)+尿排钾量[3]。避免补钾过多过快,本科常用微量泵输注补充血钾,这样可保证持续恒定微量注入,防止过快的输注,诱发心律失常和心脏抑制。高浓度补钾必须从中心静脉输注,补钾后及时复测血钾,直至血钾在正常范围。只有在排除血钾异常引发的心律失常基础上,才能保证正确使用β受体阻滞剂及观察用药后的疗效。

3.3 用药护理

若出现频发室早、成对或多源性室早时首选倍他乐克针剂或艾司洛尔针剂,如果疗效欠佳,静脉推注胺碘酮75～150 mg。室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即进行电复律;血流动力学稳定的持续性室速,首先电复律,然后推注β-受体阻滞剂。

用药中的观察:①静脉注射美托洛尔5 mg,2 min推注完毕,监测心率、心律、血压的变化。②密切观察患者意识、瞳孔、精神症状、呼吸、心律失常的类型、QT间期及持续时间的变化,观察室性心动过速是否好转或有无其他心律失常发生。③推药过程中,若发现心率过低(<50次/min),或者血压下降(<80mmHg),须立即停止推注。

用药后的护理:①继续严密观察生命体征的变化。②密切观察心电图的改变,如二联律、QT间期延长、多源性室早、室速、心动过缓、Ⅱ度房室传导阻滞等立即报告医生,及时处理。③观察患者有无嗜睡、抽搐、过敏反应、腹泻、血糖升高、鼻出血等不良反应,如出现上述情况立即对症处理。④严格记录出入量,注意患者有无电解质紊乱。⑤加强巡视,多关心询问患者的自觉症状,获得良好的反馈信息。

3.4 心理护理

由于疾病来得突然,自觉症状明显,患者没有足够的思想准备,因而往往产生紧张、恐惧及焦虑。护士在操作前应向患者说明操作的目的、步骤及在操作中可能产生的不适,护理操作应耐心、细致、自信、镇定、轻柔、准确。做好解释工作,消除患者对疾病的顾虑,通过语言、行为等与患者建立良好的关系,给患者以积极的疏导与暗示,也应根据个体心理差异,选择性地告诉一些信息以稳定患者的情绪。

[1]Franz W,Oliver S,Hans D.Perioperative β -Blockers for Preventing Surgery-Related Mortality and Morbidity:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Anesthesia&Analgesia,2007,104(1):27.

[2]Selzman C H,Miller S A,Zimmerman Ma,et al.The Case for beta-adrenergic Blockade as prophylaxis Against perioperative cardiovascular morbidity and mortality[J].Arch Surg,2001,136(3):286.

[3]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:146.

[4]郭 洁,丁 超,李俊峡,等.静脉注射美托洛尔治疗交感风暴相关恶性室性心律失常[J].临床误诊误治,2010,23(3):249.

[5]陈振强,张 辉,赵 扬,等.风湿性心脏病联合瓣膜病变引发电风暴一例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2007,14(2):160.