内镜括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石65例临床分析

(扬州大学医学院附属常熟市第二人民医院消化内科,江苏常熟,215500)

随着内镜技术的发展,内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)已越来越多地用于胆胰疾病的治疗,内镜下括约肌切开术(EST)已成为治疗胆总管结石的非手术的最佳方法,本院已在2004年时开展这一工作,本文对本院近2年来所做的65例内镜下括约肌切开治疗胆总管结石患者资料进行回顾性分析,以总结内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文65例中男26例,女39例,年龄 22～81岁,平均57.08岁。临床表现主要有不同程度的右上腹痛或上腹部不适、发胀,以及不同程度的发热、黄疸、皮肤瘙痒等症状,其中既往有胆囊切除术者35例,合并胆囊结石并转外科行胆囊切除术者5例,其中,合并黄疸者22例,合并急性化脓性胆管炎2例,术前并发急性胆源性胰腺炎者4例,既往有过EST取石病史者5例,全部患者术前经影像学(包括B超、CT、MRCP)检查提示有胆总管结石者62例,胆总管2枚以上多发结石者8例,胆总管结石合并肝内结石者12例,结石直径大部分在1cm以下,少数达1 cm以上,2例达2 cm以上。术前有肝功能异常(ALT、AST、AKP、GGT)不同程度升高58例,有2例术前CA 19-9>1 000 U/L。

1.2 器械与方法

应用奥林巴斯(OLympus)JF260型十二指肠镜,高频电仪(EUS-10,OLympus)。各种型号的造影管、导丝及弓形切开刀(OLym pus、Cook、波士顿等公司产品),取石网篮(OLym pus、Cook、波士顿公司),机械碎石器(OLympus),取石气囊(EBTOLymˉpus、Cook 公司),术前禁食 6h,术前15min静脉给予呱替啶50～100mg,氢溴酸山莨菪碱0.3mg,地西泮5～10mg,术前 10min口服利多卡因胶浆10m L。患者取左前俯卧位,内镜插入十二指肠降部后,向右旋转并拉直镜身(OLym pusJF260型十二指肠镜),调整乳头位置到视野中央偏右,插入切开刀,超滑导丝跟进插入胆总管,退出导丝,然后注入30%泛影葡胺或碘海醇造影剂,根据造影情况,如结石直径在1.2 cm以下时采用内镜乳头括约肌切开术(EST),然后用网篮取石,如结石直径在1.5 cm先行EST,再机械碎石,然后用网篮反复多次取石,2例并发急性化脓性胆管炎患者先行鼻胆管引流(ENBD),病情缓解后再行EST并用网篮取石。

2 结 果

65例中取石成功54例,大部分1次术中取尽,有6例术中未发现结石,而作EST后鼻胆管引流,2例胆总管结石较大直径<2 cm,碎石困难而行EST后作鼻胆管引流,1例并发严重化脓性胆管炎,出现休克表现,入院次日即作 PTCD引流,于20 d后作ERCP,示胆总管多发充盈缺损,较大的有2.5 cm,碎石后分多次取尽。1例MRCP提示胆总管下端充盈缺损而内镜下发现壶腹部肿瘤,乳头肿胀糜烂未能插入,局部活检病理示高分化腺癌。65例中有58例作EST,其中55例术后作鼻胆管引流,持续3～8 d。65例中,术后4 h和24 h测血清淀粉酶有62例均有不同程度的升高,多在2～4 d内下降并恢复正常,其中并发ERCP术后胰腺炎5例,均经保守治疗后痊愈。术中部分病例乳头切开时有不同程度渗血,均经局部喷洒凝血酶或8%去甲肾上腺素稀释液后控制,无1例应用金属夹,或因此手术治疗,有1例患者术后3d呕吐咖啡样液体并解黑便多次,血压下降,查凝血功能异常,给予扩容补液并新鲜血浆,凝血酶原复合物等应用,出血控制,复查凝血功能正常。有2例因结石较大未能成功取石而转外科手术治疗。

3 讨 论

胆管结石在我国是常见病多发病,临床上15～18%的胆囊结石合并胆总管结石,胆囊切除术后胆总管残留结石的发生率也相当高[1],ERCP是诊断胆胰疾病的重要手段,由于受十二指肠气体干扰等因素,B超、CT对胆总管下段结石敏感性低,而MRCP比前者发现率高,但有时也发现MRCP上有结石缺损影,而作ERCP时未发现结石,这也可能是作ERCP术时患者结石已排出,目前ERCP对胆管疾病的诊治地位无可动摇,这主要时ERCP造影可在检查当日清楚显示胆胰管系统的形态,显示管腔是否有扩张、充盈缺损、狭窄以及病灶部位,性质、大小等[2],更重要的是ERCP在造影同时可以进行治疗,特别是EST技术的发展,在胰胆疾病中广泛应用,使许多胆胰疾病得到更好的治疗[3],可以根据造影情况及病情需要行 EST,取石或碎石后取石,并可作 ENBD、ERBD对胆管内外引流,与其它检查比,ERCP及EST能够使诊断和治疗1次完成。

胆总管结石以往方法是胆总管切开取石和T管引流,但危险性高,创伤大,恢复慢,且术后容易发生胆管残余结石,从而需再次手术治疗而带来诸多并发症的发生。ERCP和EST治疗胆总管结石因其微创,安全性好,恢复快,目前已成为治疗胆总管结石的首选方法[4],文献报导ERCP诊治胆胰疾病中最常见的并发症是胰腺炎、出血、胆管炎、穿孔等[5],胡冰等认为经过近30年的发展完善,目前EST的操作成功率在90%以上,术后并发症主要包括胰腺炎(1%～6%),出血(2%～3%),肠穿孔(1%)和胆管炎及脓毒血症(1%～3%)等[6],本文65例胆总管结石患者,取石成功54例,成功率83.7%,术后多数有一过性血清淀粉酶升高(95.38%),无需处理,术后并发急性胰腺炎5例,多由于操作时导丝反复进入胰管,结石较大,取石困难,手术时间较长等。但多为轻症胰腺炎,术后经加贝酯和生长抑素静滴等处理,多在3～6d内恢复。胆管炎和括约肌切口处少量渗血,均经保守治疗后痊愈,未发生穿孔,无死亡病例。值得注意的是,1例患者括约肌切开后出现迟发性局部出血,出血量较大。经查凝血功能异常,给予扩容补液并新鲜血浆,凝血酶原复合物等应用,出血控制,复查凝血功能正常。故对所有患者术前查凝血功能是必要的,不能忽视。

临床实践表明,内镜下括约肌切开,并网篮取石术的应用,确实是一种安全性高、微创、有效的好方法,特别是对胆囊切除术后胆总管结石的患者更是首选的方法,术前B超检查不如MRCP敏感,而ERCP最为可靠,只要谨慎小心,严格掌握适应证,严格控制切开钮方向及长度,采用切开刀插入,经超滑导丝行选择性胆管造影,避免过多造影剂致胰管压力过大,或反复多次插入胰管,切开速度不要太快,避免大量出血,保持视野清晰,术前查凝血功能,给予抗生素和加贝酯等,术后仔细观察病情,注意腹部体征及有无黑便等,及时给予抗生素、抑制胰腺分泌药物及止血等治疗。同时预防EST术后迟发型出血的发生。因此,内镜下括约肌切开术治疗胆总管结石是一种安全有效,创伤小,恢复快的新技术新方法,值得在临床上推广。

[1] T rondsen E,Edwin B,Reiertsen O,et al.RosseLand.Prediction of common biLe duct stones prior to choLecystectomy;a prospective vaLidation of a discrim inant anaLysis function[J].A rch Surg,1998,133:162.

[2] 刘 博,徐海栋,李兆申.诊断性ERCP临床应用进展[J].中华消化内镜杂志,2004,21(2):143.

[3] 田 虎.ERCP和EST诊治胆胰系疾病研究进展[J].山东医药,2005,45(9):72.

[4] 姚礼庆,王炳生,高卫东,等.经十二指肠镜括约肌切开胆总管继发结石的处理[J].中华消化杂志,1997,17:328.

[5] 李兆申.胰腺疾病的内镜治疗进展[J].中华消化内镜杂志,2006,23(6):401.

[6] 胡 冰,周贷云,龚 彪[M].临床诊疗图解.上海:上海科学技术出版社,2004:238.