腹腔镜胆囊切除术前消化道检查临床价值

江苏省无锡市解放军第 101医院 (无锡 214044)陈旭峰 李科军 向正国 葛继强 周建飞

胆囊疾病与胃肠道疾病关系密切,且两者并存几率高,在诊断胆囊疾病的同时,极易漏诊胃肠道疾病。如在住院期间行腹腔镜胆囊切除术(LC),而漏诊了胃肠道肿瘤,会产生比较严重的后果。故将我院 2009年全年共 1200例拟行腹腔镜胆囊切除术患者术前消化道检查的结果及处理情况报告如下。

资料与方法

2009年全年我院共收治拟行 LC的患者 1200例 ,其中男性 516例,女性 684例,年龄 21～ 87岁。 术前腹部 B超检查提示:胆囊结石伴慢性胆囊炎 1105例,胆囊结石伴急性胆囊炎 25例,慢性胆囊炎 29例,胆囊息肉 40例,胆囊结石伴慢性胆囊炎合并腹腔包块 1例。对 1200例患者均常规行血常规、粪潜血、癌胚抗原检查,对 867例有胃病病史及常规检查后提示贫血、粪潜血阳性或 CEA升高者均行上消化道检查(包括上消化道钡透或胃镜),对其中 6例胃镜检查结果不能解释的粪潜血阳性或 CEA升高的患者行肠镜检查,对 1例胆囊结石伴慢性胆囊炎合并腹腔包块的患者行全腹 CT检查。

结 果

在 867例行上消化道检查的患者中发现胃癌 3例,消化性溃疡 10例。其中 3例胃癌中有 2例表现为上腹部隐痛不适及CEA升高,胃镜下病理为腺癌,均行根治性远端胃切除术+胆囊切除术;另 1例主要表现为贫血(Hb80g/L)及大便潜血阳性,病理为印戒细胞癌,腹部 CT提示肝脏及腹腔淋巴结转移,行 FO LFOX4方案化疗。10例消化性溃疡患者均给予标准剂量的埃索美拉唑镁肠溶片口服,未行 LC治疗。对其中 6例胃镜检查结果不能解释的粪潜血阳性或 CEA升高的患者行肠镜检查,发现升结肠癌 1例,病理为腺癌,行根治性右半结肠切除术;发现不同部位的肠息肉 4例,病理为管状腺瘤性息肉及炎性息肉,后均在肠镜下行息肉切除术;另有 1例 CEA升高者(6.8 μg/L),胃肠镜检查及其他常规检查未发现明显异常 ,随访中。1例因腹部 B超提示胆囊结石伴慢性胆囊炎、腹腔包块原因待查,行手术治疗,术后病理证实小肠壁及系膜恶性淋巴瘤,给予 CHOP方案化疗。

讨 论

1 胆囊疾病与上消化道疾病的鉴别:上消化道疾病以胃和十二指肠疾病为主,其中最为常见的是胃癌和消化性溃疡。而胆石症在临床症状上与胃癌或消化性溃疡相似,可从以下几点鉴别:①胆石症多发生于中年以上,女性发病率常高于男性;②性质多为上腹部胀痛,不因进食而减轻,可有反复发作的右上腹绞痛史;③多为进食油腻食物后引发;④可伴有发热与黄疸;⑤腹部 B超、CT或 M RCP可明确胆石症,通过询问病史、查体、B超、胃镜检查一般不难鉴别[1]。

2 胆囊疾病与肠道肿瘤的鉴别:肠道肿瘤尤其是肝区的结肠癌在疼痛部位上往往与胆石症病人相似。早期肠癌常无明显症状,而随着肿瘤的增大可出现粪便性状改变,比如腹泻、便秘、粘液血便等,胆石症患者往往无粪便性状的改变;出现腹痛症状时,肠癌常表现为持续隐痛,与胆绞痛可鉴别;当出现腹部肿块、肠梗阻或进行性贫血、消瘦等全身症状时,与胆石症患者不难鉴别。而通过肠镜及肠镜下组织学检查或钡灌肠X线检查往往可确诊肠道肿瘤[2]。

3 血常规、粪潜血与癌胚抗原(CEA)检查在筛查胃肠道疾病中的重要性:众所周知,消化道出血可表现为呕血或黑便,出血量＞5～ 10ml时,粪潜血试验可呈现阳性反应,故粪潜血试验阳性或不明原因的贫血常常提示了消化道出血的存在。消化道出血可因消化道本身的疾病引起,也可因邻近器官的病变或全身性疾病累及消化道所致。所以血常规及粪潜血检查可作为腹腔镜胆囊切除术前排除消化道疾病的初筛手段。而肿瘤标志物 CEA常见于消化系统恶性肿瘤和胎儿血清中,相关资料显示 CEA在消化系统恶性肿瘤诊断中总特异性达 80.8%,准确性达 51.9%[3]。故在行血常规及粪潜血检查的同时结合肿瘤标志物 CEA的检查,对是否同时合并胃肠道肿瘤起到了更进一步的排查作用。

4 腹腔镜胆囊切除术前消化道检查的重要性:从该 1200例拟行 LC患者术前消化道检查中,我们发现胆囊疾病同时合并胃肠道疾病的共 19例,从而发现胃肠道疾病与胆囊疾病并存几率大。胃肠道疾病在出现并发症以前往往缺乏特征性的典型症状,仅表现为上腹部隐痛不适或饱胀,然而临床上通常将超声检查作为查明腹痛原因的首选方法,忽视必要的消化道检查 (如粪潜血、胃镜、肠镜或 CEA等),且超声检查对空腔脏器病变的诊断率低,故在既有胆囊病变又合并胃肠道病变的情况下,容易受超声检查的误导,将全部临床表现解释为胆囊结石或胆囊炎所致 ,而漏诊了其他胃肠道疾病,如胃肠道肿瘤等,导致了严重的后果[4]。故我们认为在腹腔镜胆囊切除术前行相关的消化道检查非常重要。

[1]房静远.消化性溃疡[M].北京:科学出版社,2010:175-176.

[2]朱云清,史丽萍,刘 蓉,等.大肠癌 407例临床及结肠镜检分析 [J].陕西医学杂志,2003,32(3):270-271.

[3]刘 瑾,白杨娟,王兰兰.肿瘤标志物 CEA、CA19-9在消化系统恶性肿瘤检测的临床意义[J].华西医学,2008,23(2):334-335.

[4]徐 波,古立诚,夏金堂,等.腹腔镜胆囊切除术前消化道检查的必要性探讨 [J].中国微创外科杂志,2004,4(1):43-44.