关于卵巢癌淋巴结转移对预后影响的再研究

陈家玲综述 马 玲审校

卵巢恶性肿瘤的发病率占女性常见恶性肿瘤的2.4%～5.6%，在女性生殖道癌瘤中占第3位，仅次于宫颈癌和宫体癌[1]。卵巢上皮癌淋巴结转移与其他妇科恶性肿瘤淋巴结转移相似，可能更为多见。众所周知，一些早期卵巢癌即可发生区域淋巴结的转移，而这部分患者的病灶实际上只局限在卵巢或盆腔内，在FIGO分期系统中这部分患者也被划分为ⅢC期。最近一些学者将这部分患者单独提出来对其预后进行分析总结，发现单纯淋巴结阳性的ⅢC期卵巢癌患者的预后较好，因此不应将其划分为ⅢC期，并建议对现行的FIGO分期加以修改。

1 不同临床期别卵巢癌淋巴结转移的发生率

卵巢癌不同期别淋巴结转移的发生率各家报道不一，但是仍呈临床期别越高淋巴结转移率越高的趋势。Canino[2]报道卵巢癌腹膜后淋巴结转移率分别为Ⅰ期4.2%;Ⅱ期35.7%;Ⅲ期41.3%;Ⅳ期87.5%。袁淑珍[3]报道 Ⅰ期5.8%;Ⅱ期27.3%;Ⅲ期60%;Ⅳ期83.3%。吴小华等[4]报道Ⅰ期10.5%;Ⅱ期20.7%;Ⅲ～Ⅳ期70%。这些结果说明相对其他妇科恶性肿瘤，淋巴结的参与在卵巢上皮癌所起的作用更为重要。

2 卵巢癌淋巴结转移的途径

卵巢癌淋巴结转移途经主要有3条途经[5,6]：①沿卵巢血管上行注入腹主动脉旁淋巴结或腰淋巴结;②沿阔韧带下行注入髂内、髂外、髂间或髂总淋巴结，不论上行路线是否受阻实际上2条途经常同时存在，这可以解释临床上卵巢癌盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的机会几乎相等;③极少数沿圆韧带注入髂外尾部和腹股沟淋巴结。

3 卵巢癌淋巴结转移与预后

多数学者认为淋巴结转移是预后的不利因素，卵巢癌主要局限于腹腔，如有腹膜后转移可能提示肿瘤的浸润性更大。淋巴结转移可能提示肿瘤具有不同的生物学行为，它对常规的治疗反应不佳，这提示有淋巴结转移的患者可能需要新的治疗措施。但Parazzini等[7]指出肿瘤对化疗的反应和淋巴结转移无关。淋巴结转移阴性3 年存活率为46.2%， 阳性为44.6%。特别对行肿瘤细胞减灭术后残余灶<1 cm的患者，淋巴结转移阴性3年存活率为66.2%，阳性为62.4%，淋巴结转移情况和预后无关。依据卵巢癌的FIGO分期，有淋巴结转移即使肿瘤局限于卵巢或盆腔也归于ⅢC期，近来一些学者对此提出了异议。他们认为单纯因淋巴结转移的ⅢC期卵巢癌实际上具有较好的预后。

Onde等[8]对此作了相关的研究，他们将14例病灶局限在盆腔但淋巴结阳性的卵巢癌患者分为A组，将53例病灶局限在盆腔而淋巴结阴性的患者分为B组，将36例具有腹腔腹膜转移不考虑淋巴结是否转移的患者分为C组，分别对3组患者的生存率进行了比较，发现A组与B组生存率无显著差异(84%，96%，P=0.107)，但A组的生存率却明显好于病灶超出盆腔的C组(84%，26%，P=0.042)。这些数据显示那些仅因淋巴结转移而被重新划分为ⅢC期卵巢癌的患者生存率好于腹腔腹膜种植转移的ⅢC期卵巢癌患者。

Kanazawa等[9]对淋巴结阳性与阴性的卵巢癌患者的生存率进行了比较。他们回顾分析了111例接受了淋巴结清扫的卵巢癌患者，其中76例淋巴结阳性，35例淋巴结阴性。并重新评估了那些因淋巴结阳性而被划分为ⅢC期卵巢癌的Ⅰ～ⅢB期患者。这些患者的5年生存率为58%，而有腹腔腹膜种植转移的ⅢC期卵巢癌患者的5年生存率仅为18%，两者差异显著(P<0.0001)。

Cliby等[10]对1994年～2002年间就诊的卵巢癌患者进行了研究，发现有36例患者因淋巴结转移而被划归于ⅢC期。其中9例病灶大体局限在盆腔而腹腔腹膜有小的转移灶(ⅢA,ⅢB)，15例病灶局限在盆腔，12例病灶局限在卵巢。36例患者中有32例术后无肉眼残留。所有患者的5年无瘤生存期与总生存率分别为52%与76%。结果好于术前腹腔腹膜转移灶较大术后无残留或残留灶<1 cm的对照组(P<0.001)。这些患者的5年生存率为76%，而对照组中术后无残留患者的5年生存率为56.5%，有肉眼残留患者的5年生存率为36.5%。所以与腹腔腹膜种植瘤直径>2 cm的ⅢC期卵巢癌相比，单纯因淋巴结转移而被划于ⅢC期的卵巢癌患者具有较好的5年生存率。而且淋巴结阳性的ⅢC期卵巢癌复发病例在二次手术和化疗后也能取得满意的效果。这些数据也进一步支持了将单纯淋巴结阳性的ⅢC期卵巢癌与腹腔腹膜种植瘤直径>2 cm的ⅢC期卵巢癌区分开来的论点。

Ferrandina等[11]也发现单纯淋巴结阳性的ⅢC期卵巢癌患者的预后明显好于腹腔腹膜种植瘤直径>2 cm的ⅢC期卵巢癌。他们对26例单纯淋巴结阳性的ⅢC期卵巢癌与19例腹腔腹膜种植播散的ⅢC期卵巢癌进行了比较，发现两组的5年生存率分别为76%与35%，两者具有显著性差异。

Herzog[12]在其发表的一篇社论中指出单纯淋巴结转移的患者具有更好的生存率，可能仅仅反映了肿瘤体积的大小对患者生存率的影响。他综述相关文献指出病变局限于卵巢或盆腔的Ⅰ/Ⅱ期卵巢癌患者中有超过三分之一的患者其上腹腔，腹膜后淋巴结具有潜在的转移。只有在对那些潜在转移病变的准确识别的前提下，才能讨论患者的预后，并根据预后做出合理的治疗方案。

Su-Jin Baek等[13]对1989年～2006年在峨山医学中心接受治疗的272例卵巢癌进行了研究，其中41例因淋巴结阳性而归于ⅢC期。8例病灶局限于卵巢，33例病灶局限于盆腔。仅淋巴结阳性的ⅢC期患者比其他ⅢC期患者具有更长的无病生存期和总体生存率(P<0.001，P<0.001)。取得理想的肿瘤细胞减灭术的ⅢC期患者也比其他ⅢC期患者具有更长的无病生存期和总体生存率(P<0.001，P<0.001)。针对有学者提出的单纯淋巴结阳性的ⅢC期卵巢癌患者的预后较好可能仅仅反映了肿瘤体积大小对患者预后的影响。因此Su-Jin Baek将这部分患者与同期在峨山中央医院接受治疗随访的34例ⅢA～ⅢB期患者进行了比较，结果发现单纯淋巴结阳性的ⅢC期患者也好于ⅢA～ⅢB期患者(P<0.05,P<0.05)。

4 卵巢癌减灭术中的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术的价值

如何评估淋巴结清扫的价值？过去对卵巢癌淋巴结转移的发生率估计过低，对腹膜后淋巴结清除术的意义局限于为分期和估计预后提供重要信息。但自从腹膜后淋巴结清除术被提出，淋巴结清扫对患者的治疗作用就存在着争议。淋巴结清扫治疗作用的合理解释是腹膜后淋巴结似乎是化疗药物不能达到的肿瘤细胞的避难所，化疗并不能去除淋巴结内的转移病灶。多因素分析认为淋巴结清扫是影响患者预后的独立因素。淋巴结清扫的意义在于:①切除已转移或可能发生转移的淋巴结；②进行手术分期，指导治疗，对预后做出判断。系统淋巴结切除术不但有助于客观准确地进行FIGO分期和指导术后治疗，同时还可以切除淋巴结转移病灶，改善患者预后。Du Bois等[14]对3336例卵巢癌患者进行的一项回顾性研究表明，1059例术后无肉眼残留患者中757例施行了腹膜后淋巴结清扫术，预后明显好于未行淋巴结清扫组。

对早期卵巢癌是否需要常规行系统淋巴结清扫术存在不同观点: 大部分学者认为即使早期卵巢癌也有10% ～ 20%的患者发生腹膜后淋巴结转移。淋巴结清扫本身就是1种治疗手段，同时准确分期可以避免将晚期误诊为早期导致治疗不足和治疗不规范。另1种不同的观点是: 肿瘤是1种涉及复杂宿主- 肿瘤之间相互作用的系统疾病，局部治疗上的差异并不影响生存率，切除淋巴结并不能改善预后，相反还会破坏免疫系统的完整性。因此主张对淋巴结未受累者仅行活检术作为预后评价的依据，而不应该行系统淋巴结清扫术。沈铿等[15]报道，临床Ⅰ期的卵巢癌患者经全面分期探查有14% 发生腹膜后淋巴结转移。蒋庆春等[16]报道，临床I 期卵巢癌患者有20% 发生腹膜后淋巴结转移，对于这些患者，通过全面分期手术，提高了FIGO 分期的期别，更加有利于患者术后治疗方案的制定和预后的判断。因此，对于临床早期的卵巢癌要更加强调全面分期手术的重要性，更加强调淋巴转移状态的评价，这样可以获得准确的FIGO 分期，以指导临床选择合理的辅助治疗方案，防止治疗不足或过度治疗。

晚期卵巢癌是否进行淋巴结清扫对判断分期并无价值，但切除已经受累且无功能的淋巴结既可减轻肿瘤负荷又可减少肿瘤诱导免疫抑制的发生，提高5年生存率。kikkawa等[17]提出卵巢上皮性癌患者，特别是行腹膜后淋巴结清除术预后明显好于未行者。Burghardt等[18]报道行腹膜后淋巴结清除术晚期患者5年存活率为53.0%，而未行者是13.0%。而Kigawa等[19]认为Ⅲ期卵巢癌患者行腹膜后淋巴结清除术后2年存活率提高，但5年存活率并不能改善。北京协和医院的医生认为，与减灭盆腔大块的肿瘤和复杂的大网膜切除术相比，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术在技术上并无困难，是否实行取决于残存病变的大小，残留病变过多则无实施的必要性。

5 卵巢癌的FIGO分期

众所周知，卵巢癌的FIGO 分期是手术病理分期，卵巢癌淋巴转移的诊断也必须建立在手术病理的基础之上。国际妇产科联盟FIGO为取得1个卵巢癌完善的分期标准，曾对不同分期的定义多次反复修改。1985年FIGO修订的卵巢恶性肿瘤分期法中ⅢC期卵巢癌包括腹腔腹膜种植瘤直径>2 cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移。WHO2003年公布的FIGO分期没有改动。卵巢癌的FIGO分期不仅是对病期早晚的评估和判断患者预后的重要依据。更重要的是为不同的治疗对象提供1个统一的规范。治疗对象在同1个FIGO分期中其治疗效果才具有可比性。

依据FIGO指南的综合手术分期是目前卵巢癌的主要治疗方法，早期卵巢癌中10%～25%有盆腔淋巴结转移，6%有腹主动脉旁淋巴结转移，所以根据FIGO指南这些卵巢癌将被重新划分为ⅢC期。Berek等[20]综述文献认为单纯淋巴结转移的ⅢC期卵巢癌的预后明显好于腹腔腹膜转移的ⅢC期卵巢癌患者。现行的FIGO分期中关于ⅢC期卵巢癌的分期标准并未将单纯淋巴结转移的卵巢癌与腹腔腹膜种植转移的ⅢC期卵巢癌区分开，这将导致临床工作者高估了这部分患者的死亡和复发病例的风险，从而对患者的预后做出不恰当的判断。因而建议对现行的FIGO分期进行修改。

需要指出的是大多数研究仍有争议，结论并不确切。由于研究大多是回顾性的并不是前瞻性的，即使组间的一些临床及生物学的变量分布似乎是均匀的，仍存在选择性偏倚。卵巢癌的FIGO分期系统是否需要进一步完善仍有待研究。

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