食指背侧轴型皮瓣修复拇指皮肤缺损

王兴盘,吴若飞

(盘县人民医院骨、脑外科,贵州 盘县 553500)

随着手工业的发展,目前手外伤中常伴有血管、神经、肌腱及骨关节外露。处理不当,将给患者带来手功能障碍或诸多不便。拇指在手的功能中占有非常重要的位置,是完成手的抓、握、捏等功能必不可少的。拇指损伤修复时恢复较好的外形、良好的感觉(尤其是拇指掌面的感觉)、满意的运动,从而达到理想的功能。我院自2006年至今采用食指背侧轴型皮瓣修复拇指皮肤缺损 18例,取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 18例 ,其中男 12例 ,女 6例;年龄 13～52岁,平均21岁。挤压伤7例,切割伤 6例,撕脱伤 3例,火器伤 2例,单纯拇指皮肤缺损 8例,合并骨折、肌腱断裂 10例。缺损面积约 2.5cm×3.0cm～3.0cm× 3.5 cm大小,大部分伴有指骨外露。

1.2 手术方法 入院后均在臂丛麻醉下彻底清创,有骨折者用1.5 mm的克氏针内固定,有肌腱断裂者用 3-0肌腱线吻合肌腱。

根据拇指受压区大小形态扩大 20%,在食指近节背侧设计切口线,其皮瓣的顶点到第2掌骨基底部的长度应等于拇指创缘顶点到第 2掌骨基底部的距离。与第2掌骨桡侧缘为轴,在轴线上取“S”形切口。从皮下向两侧游离皮肤,解剖出指背神经和浅静脉,以此为轴线向两侧游离,每侧宽约 0.5～1 cm。此后切开筋膜,于深筋膜深面和第1骨间肌膜下进行分离,形成含有指背浅静脉、神经、深筋膜以及第 1骨间背侧动脉筋膜蒂,再向远侧食指伸肌腱膜浅层分离皮瓣,切断并结扎指背静脉远端,松止血带可见皮瓣边缘有渗血。再于拇指创面与第 2掌骨桡侧切口之间以宽大的皮下隧道,将皮瓣移位到拇指创面上,注意蒂部无张力,无扭转及压迫。将皮瓣与皮缘缝合,供区取前臂全厚皮片覆盖,打包固定。

1.3 术后处理 包扎伤口,用石膏托外固定,注意皮瓣血运。若皮瓣肿胀、血运欠佳,可切开皮瓣蒂部皮肤松解 ,以防压迫筋膜蒂影响血运。常规抗炎、抗凝及抗痉挛扩血管治疗、禁烟、保暖。术后14d拆线后加强康复训练。

2 结 果

本组均获随访 ,随访时间 4～24个月。术后 18例皮瓣全部成活,皮瓣的血运、弹性、质地及色泽良好,指腹缺损的外形满意 ,厚度适中。指间关节活动良好,手指无畸形,感觉恢复满意,两点辨别觉平均达 8～15 mm。供区植皮1例部分坏死,经换药处理后愈合 ,其余创面均一期愈合,未出现皮肤磨损及溃疡。

3 讨 论

拇指外伤不仅有皮肤、甲床缺损,而且伴有神经、肌腱、骨关节外露 ,不能游离植皮,过去常常采用缩短指骨缝合,使手丧失对捏功能。手是人类重要劳动器官,拇指占全手功能的 40%。选择食指背侧轴型皮瓣修复创面,及早恢复手部正常形态有助于功能恢复且缩短病程,降低医疗费用。该皮瓣是显微外科皮瓣移植新的发展,符合组织移植“受区修复重建良好,供区破坏损失小”的原则[1]。该皮瓣不需吻合血管,不需特殊设备,易于基层医院开展,只需一次性手术,操作简单,安全可靠,便于护理,皮瓣血运良好,抗感染性强,促进骨折愈合。虽然拇指皮肤软组织缺损可以使用邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣修复,但皮瓣需3周后断蒂,病程长,不能早期行功能锻炼。

该筋膜蒂中含有第 1掌骨间背动脉、浅静脉及食指背神经,因此,移位后易成活,且能恢复拇指的感觉功能。对于拇指掌侧或尺侧软组织缺损的修复为首选,以满足其较高的感觉恢复需要[2]。切取食指背侧轴型皮瓣要求大于食指创面的20%,皮瓣的顶点到第 2掌骨基底部的长度应等于拇指创缘顶点到第 2掌骨基底部的距离。且皮瓣应带上第1掌骨背动脉、指浅静脉及神经。转移食指背侧皮瓣时应注意以下几点。a)拇指清创或扩创必须彻底,且止血彻底,尽可能使Ⅱ、Ⅲ类创面转化为Ⅰ类创面。b)皮瓣血管、神经蒂的分离要求轻柔,尽量减少钳夹,锐性分离组织,血管蒂周围尽量保留多些软组织,将皮下血管及筋膜一起包含于皮瓣内,以保证皮瓣的供血及回流。c)术中避免损伤食指伸指肌腱周膜,以免影响移植皮片成活。d)术中皮下隧道应宽松,筋膜蒂经皮下隧道时不能形成锐角,避免蒂部扭转压迫,必要时切开隧道。e)分离彻底后避免张力缝合。f)术后常规三抗治疗(抗炎、抗凝、抗痉挛扩血管)、禁烟、保暖处理。总之,术中、术后每一个环节都同等重要,是手术成功的关键。

[1] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学 [M].上海:科学技术出版社,2006:79-80.

[2] 路新民,路璐,刘正刚,等.岛状皮瓣修复拇指创面[J].实用手外科杂志 ,2008,22(3):131-132.