急性白血病骨髓抑制期患者的护理

李 光

急性白血病是病死率很高的难治性血液疾病。近年来由于环境污染、化学制剂等滥用，其发病率呈逐渐上升趋势。在治疗手段上，虽然造血干细胞移植具有较好的治疗效果，但因其来源稀缺、配型要求严格，难以形成常规治疗手段。目前多数医院仍采取应用化学药物和免疫抑制剂进行治疗。而此种治疗最常见的不良反应是骨髓抑制和粒细胞缺乏。不论出现何种反应，都极易导致患者身体各部位的感染，而严重感染和难以控制的出血是引起白血病患者病死的主要原因之一。临床护理中，在为此类患者进行基础、生活护理时，护士稍有不慎就有发生感染和导致出血的风险。因此，对这类患者如何防止护理并发症和护理风险，成为当前血液科临床护理工作的重点和难点。笔者所在科室自2010-01～2010-11共收治急性白血病患者38例，其中进行化疗后出现骨髓抑制并超过14 d者25例，在对这25例患者的临床护理中，笔者所在科依据不同病情，不同患者的实际情况，分别实施了基础护理中的风险控制。现将护理措施报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例。男19例，女6例；年龄5～78岁，平均（43±11.67）岁。 住院时间 12～63 d，平均住院（40.36±11.32） d。

1.2 疾病分类 急性髓系白血病（AML）18例占72%，急性淋巴细胞白血病（ALL）7例占28%。25例患者中行初始治疗者9例占36%，难治性复发者16例占64%。

1.3 化疗方案 本组患者中中性粒细胞绝对值最低者只有0.1×109/L，骨髓抑制期持续时间最长者达21 d。依据不同患者病情制定的化疗方案包括：阿糖胞苷+阿柔比星+粒细胞刺激因子（CAG方案）7例；氟达拉宾+阿糖胞苷+粒细胞刺激因子（FLAG方案）4例；去甲氧柔红霉素-氟达拉宾+阿糖胞苷+粒细胞刺激因子（IDA-FLAG方案）2例；长春碱+吡柔比星+左旋门冬酰胺酶+泼尼松（VDLP方案）4例；高三尖+阿糖胞苷（HA方案）6例；米托蒽醌+阿糖胞苷（MA方案）2例。

2 护理措施

2.1 心理干预与生活指导 与多数危重症患者相似的是，急性白血病骨髓抑制期患者也经常存在焦虑、抑郁、烦躁、惊恐等不良心理反应，并且部分患者反应明显，有的甚至出现悲观厌世念头。大量的研究实践表明，人的生理活动与心理活动紧密关联、相互影响，心理活动对人体各系统的机能具有重要的调节作用，对人的日常生活、疾病的过程等均可产生较大的影响[1，2]。健康的心理状态，是维持、增进身体健康的要素，它既具有防病抗病的作用，又具有对疾病治疗和康复进程的积极转化效应。因此，心理干预在临床护理中不可或缺。

2.1.1 注重换位思考 护理中注重换位思考，在多关心体谅、同情理解患者心理感受的同时，开导并帮助患者保持情绪平稳。临床护士对患者进行临床医疗护理的同时应给予心理护理干预，帮助患者保持良好心态，促进患者早日康复。

2.1.2 坚强面对现实 鼓励患者始终保持乐观心态，以临床上成功康复的病例鼓励患者，树立战胜疾病的信心。既要勇敢面对现实不气馁，又要科学坦然积极配合治疗。减轻焦虑情绪，必要时使用助眠药以保持充足睡眠和体力，为后续治疗打下良好基础。

2.1.3 教会放松和目标转移 患者希望多了解与自身疾病有关的知识，急切想知道自己病情的发展变化程度，以消除不安心理。多数患者希望能多与护士交谈，以倾诉自己的焦虑、恐惧，解除心理上的不安与痛苦。护士应理解并满足患者的需求和愿望，在进行护理干预时，既要多倾听，多沟通，多鼓励，又要教给患者放松方式和转移注意力的方法，尽量协助患者将情绪调整至最佳状态。

2.1.4 耐心细致操作轻柔 急性白血病骨髓抑制期患者因其极易出现的出血、感染而对临床护理要求较高。因此在护理操作中应注意物品准备充分齐备、操作动作轻柔仔细。应始终保持耐心、细致、体贴、认真。尽量减少或避免不良刺激，避免皮肤黏膜的损伤和由此引起的疼痛不适，以免患者因情绪激动、焦虑烦躁引起颅内出血。饮食上尽量清淡易消化，避免油炸和辛辣食物，避免过热和过硬，以免损伤消化道黏膜引起消化道出血。避免进食生冷和隔夜食物，以免引起腹泻。

2.2 预防口腔感染和出血 指导并协助其做好漱口。遵医嘱采用适当的漱口液，口含3 min左右，漱口液温度保持在25～30℃，同时鼓动两腮，转动舌头，使漱口液和口腔充分接触后再吐出；当血小板低于3×109/L时，嘱患者用软毛牙刷轻柔刷牙；血小板低于1×109/L时，可嘱患者用无菌纱布裹住右手食指、必要时应由护士协助患者用无菌纱布蘸取25～30℃的温生理盐水轻柔擦拭牙龈、舌面及牙齿；有口腔溃疡时，可给予冰硼酸溶液或将制霉菌素片研成细粉末行局部涂擦，以减少黏膜损伤及出血感染。

2.3 预防和处理肛周感染 急性白血病患者因病情较重，加上饮食及活动受限，卧床时间长，多数患者可因此导致胃肠蠕动减慢而出现便秘。对此类患者除按医嘱给予预防性使用口服石蜡油等缓泄剂，以保持大便通畅外，护士还主动告知患者避免用力排便，以防由此导致局部出血，甚至诱发颅内出血等严重并发症；对已发生肛周感染而患者血小板极低不允许下床坐浴时，可协助患者侧卧位，充分暴露肛周皮肤，先用温水清洁肛周，再使用浸泡高锰酸钾温热溶液的无菌纱布敷在肛周，15～20 min/次，1～2次/d或大便后， 必要时局部涂以润肤油以避免皲裂出血。操作时应注意患者的遮挡和保暖，防止患者受凉。

2.4 高热的护理 目前临床上对于处于化疗后骨髓抑制期出现高热的患者，除关照患者尽量多喝水、給予补液以及及时更换被汗浸湿的衣裤外，多主张用温水擦浴，不提倡酒精擦浴。因为酒精对皮肤毛细血管的扩张作用较温水强，易造成或加重皮下出血。若温水擦浴降温效果不理想，可遵医嘱采用消炎痛栓纳肛，操作前要求先用石蜡油或温水湿润消炎痛栓，嘱患者深吸气，缓慢轻柔塞入栓剂。可避免引起肛周表皮破损造成感染。

2.5 床上洗头 洗头能为重病患者带来舒适感。因化疗易造成脱发，故对此类患者进行化疗前，尽量动员其剪短头发；为骨髓抑制期的患者洗头，预防感冒尤其重要；在准备洗头前，应保持病房温暖舒适，环境相对封闭，尽量避免人员来回走动；护士操作前应将指甲修剪平整光滑，操作时，用指腹按摩头皮，动作尽量快且轻；经常和患者沟通，使其精神放松并了解其需求。洗后，尽快用吹风机吹干头发，避免受凉感冒。尽管急性白血病护理难度大，矛盾多，但科学有效的基础护理对缓解患者痛苦，减少并发症，进而促进治疗的有效性是必不可少的。在临床护理中强化了护士对化疗后骨髓抑制期患者实施基础护理的风险控制意识，对每一个患者的不同病情和治疗需求，分别提供预见性护理，尽管增加了临床护理工作量，但25例患者都平稳度过了化疗和免疫抑制期，无一例出现并发症，得到了患者及其家属的认可。

[1]郑洁英.当前心理护理存在的问题分析与对策[J].华南国防医学杂志，2002，16（4）：39-40.

[2]蒋春清.我国住院患者心理护理研究现状及对策[J].护理研究，2004，18（4）：666-667.