小儿严重烧伤早期切削痂及自体皮移植的护理

蒋秋萍,石玉岚,董肇杨,曾 勇,胡丹丽,刘 雷,胡 青

(上海武警总队医院,上海 201103)

小儿烧伤是一种比较常见的意外伤害,发生率较高,占住院患者的34.26%[1]。是不应忽视的易致伤人群。小儿严重烧伤会对患儿造成严重的生理和心理创伤,而深度烧伤后所形成的疤痕畸形又会严重影响外观和功能,这对患儿以后的生活、学习及就业造成困难[2]。早期治疗、早期手术是减少疤痕形成的有效方法[3]。而围手术期的治疗和护理又是确保手术成功与否的关键因素之一。我院2009年1月—2010年12月共收治重度和特重度烧伤患儿171例,其中早期采用切削痂及自体皮移植137例,经过精心护理,取得了满意的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 我院2009年1月—2010年12月收治的重度和特重度烧伤患儿中采用早期切削痂及自体皮移植137例,男88例,女49例,年龄0～7岁,平均年龄(3.3±1.4)岁。烧伤总面积15%～65%,平均总面积(27.6±12.0)%,平均深面积(20.3±3.6)%,平均面积(6.6±0.9)%。烧伤原因:热液烫伤98例,火焰烧伤36例,化学灼伤3例。

1.2 手术方式 手术均在伤后4～7 d内进行,术前均无肺部感染和消化道出血等并发症。深Ⅱ°创面以辊轴刀削痂至正常组织,Ⅲ°创面用电刀或手术刀切痂至深筋膜层,彻底止血后以异种猪皮覆盖。5～7 d后,分期分批进行自体皮移植,根据皮源情况及是否功能部位选择网状或邮票样自体皮移植。手术一般在2 h内完成,术中平均输血350mL。

1.3 结果 137例患儿中,异种皮粘附时间平均为(9.8±1.2)d,自体皮成活率96.35%。术后继续行康复治疗,外观及功能恢复良好。1例患儿因脓毒症死亡,4例因植皮区感染而再次行自体皮移植术。

2 护理

2.1 术前护理 术前护理的目的主要是为了保证患儿能平稳、顺利地度过手术期,减轻或避免手术并发症,尽快恢复身体至生理状态。因此,除了常规的术前准备外,还应积极配合医师抗休克、纠正电解质紊乱、保护创面、改善营养状况,同时还要减轻患儿的恐惧心理。

2.1.1 创面准备 烧伤创面是感染入侵的重要途径,因此要注意创面的护理,保持外辅料清洁干燥。对于大面积深度烧伤,伤后多采用SD-Ag冷霜保护,伤后48 h内渗出多,要密切观察创面的渗出、出血等情况,及时更换潮湿、污染的外辅料。48 h后予以定时翻身,以避免四肢、躯干后侧创面长时间受压,防止创面加深,同时可保持焦痂的完整,防止融痂,利于切削痂植皮。常规作创面细菌培养及药物敏感试验,为术后选择抗生素提供细菌学依据。

2.1.2 常规准备 术前常规检查心、肺、肝、肾等重要脏器的功能及血常规、止凝血功能、生化、电解质、血型等化验检查,如有异常,要积极配合医师保护重要脏器的功能,纠正电解质等的紊乱,纠正贫血,血红蛋白在10 g/L以上,保持内环境稳定。同时常规禁食8～12 h,禁水4 h,在非手术区建立中心静脉导管或者双腔静脉通道,常规行留置导尿术。如需用头皮作为供皮区,术前剃净头发,注意勿剃破皮肤。术前还应耐心、细致地向患儿家长讲解有关疾病知识、手术目的及术后注意事项,以取得家属的配合。

2.1.4 营养支持大面积深度烧伤患儿处于超高代谢状态,营养支持显得尤为重要。原则上前48 h禁食,以静脉营养为主[4]。但目前多主张早期胃肠道喂养,所以可根据肠道功能恢复情况,进食时间作相应提前。早期胃肠道喂养可促进肠功能恢复,维护肠黏膜的屏障功能,防止肠道喂养可防止肠道细菌或毒素移位,降低超高代谢[3]。可给予高热量、易消化的流质饮食,如米汤、牛奶等,还可防止急性胃扩张、食物反流等并发症,为手术创造良好的条件。

2.2 术中护理 术中应注意静脉补液维持内环境稳定,并建立2条静脉通道:1条用于麻醉给药,另1条用于输血补液,同时予以心电监护,补液量依据心率、尿量及手术面积、手术时间、麻醉方式来调整。心率维持在120次/min,尿量在(0.5～1 mL·kg-1·h-1)[3],血压维持在正常水平,必要时术中急诊血气分析调整补液内容。术前30 min根据创面培养结果选用敏感抗生素,术中可再给予一次常规剂量。对特重度烧伤患儿术中还可予以H2受体阻滞剂预防应激性溃疡。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后密切观察生命体征,定时记录心率、血压、体温、血氧饱和度及尿量,根据心率、血压及尿量调节补液速度,出现异常情况及时汇报医生。术后2～3 d予以持续心电监护、低流量吸氧。小儿均为全身麻醉手术,床旁应备有吸引器、舌钳、开口器、压舌板及气管切开包,麻醉清醒前要及时吸出口鼻腔内分泌物。注意保暖,病房温度保持在28～30℃,相对湿度50%～60%。病房保持安静、整洁,做好消毒隔离,控制陪护及探视。

2.3.2 创面护理 ①异种皮覆盖区:注意切削痂部位渗血情况,随时观察外辅料有无渗血,将渗血范围作好标记,如渗血范围不断扩大,应立即报告医生,及时予以止血。躯干切削痂,还应观察有无因敷料包扎过紧而影响呼吸。②自体皮移植区:植皮区术后多采用包扎疗法,包扎压力要适中,太松影响皮片的粘附与肢体的制动,太紧影响肢体的血液循环。同时还要注意外辅料有无渗血、渗液,有无异味,观察肢体末端血液循环情况,妥善固定、制动。如植皮区在肢体或躯干的后侧,要定期翻身或把肢体悬空,避免皮片受压。翻身时动作要轻柔,不可拖、拉、拽,以免皮片滑动。禁止在植皮肢体进行输血、输液或测血压,测血压可导致植皮创面出血,产生皮下血肿,影响植皮成活率[5]。③供皮区:术后外辅料如有渗血、渗液,要及时更换,以免感染加深创面。供皮区术后48～72 h可去除外层敷料,仅留紧贴创面的一层凡士林纱布,采用半暴露疗法,并用红外线烘烤,可促进创面干燥,减少感染的发生。供皮区也可应用水凝胶等合成敷料,每日换药,可减轻疼痛,促进创面愈合[4]。

2.3.3 预防创面感染 创面感染是脓毒症的主要来源,烧伤越深、面积越大,感染的机会也就越大越重。脓毒症以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最多,一般发生在烧伤后10 d以内者占52.5%[6]。10 d或2周以后者为散发,本组1例患者伤后2周后死亡。另有4例发生感染(原因是面积大而深),经再次手术后,并合理规范的使用抗胜素,结合患儿创面细菌培养结果及时调整有效的抗生素,严格执行医嘱,争取达到药物的最佳效果。严格执行手消毒卫生,病房严格执行消毒隔离技术等,患儿最后治愈出院。

3 小结

小儿严重烧伤早期切削痂及自体皮移植期采取积极治疗与正确的护理,为手术的成功提供了有力的保证,自体皮成活率高,大大提高了患儿的治愈率。围手术期作为手术治疗的特定时期,其目的在于将各项工作贯穿在一起,使患儿获得最佳效果,得到最满意的治疗。小儿由于各系统脏器功能发育不完善,免疫系统发育不成熟,易发生休克、感染、电解质紊乱等,围手术期的处理就显得尤为重要。我们通过围手术期的整体治疗与护理,解决患儿现有的或潜在的问题,自体皮成活率高。同时我们采取了积极的心理护理,患儿的医从性明显改善,为手术的成功提供了有力的保证。

[1]董肇杨,张磊,黄磊,等.777例住院小儿烧伤特点及治疗[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2008,3(5):36-38.

[2]MeyerWJ3 rd,Blakeney P,RussellW,et al.Psychological problems reported by young adults who were burned as children[J].J Burn Care Rehabil,2004,25(1):98-106.

[3]黎螯,主编.黎螯烧伤学[M].上海:上海科技出版社,2001:102-117.

[4]李秋香,马君霞,郭金香.大面积烧伤自体微粒皮与异体皮混合移植术的围手术期护理[J].宁夏医学杂志,2010,32(8):770.

[5]蔡少尃,郑庆亦,陈锦河,等.烧伤患者肢体削痂植皮手术中止血带的应用[J].中华烧伤杂志,2002,18(5):308-309.

[6]黄跃生,名院名医烧伤科特色治疗技术[M].北京:科学技术文献出版社,2004:309.