64排螺旋CT冠状动脉造影的护理配合

董 颖,张 萍,宋元媛,王溧康

(江苏省苏北人民医院影像科,江苏扬州,225001)

冠状动脉疾患是严重危害人类身心健康并可危及生命的疾病之一,其发病率呈逐年上升的趋势,但早期预防和诊断可有效降低冠状动脉疾患的发病率和病死率。64排螺旋CT具有分辨率高、扫描速度快、安全无创、患者痛苦小、患者和工作人员接受X线辐射少等特点[1],在临床上应用日见广泛,改变了以往冠脉造影只能采用导管法的途径。冠状动脉CT检查能否成功主要取决于检查前和检查中的成功配合以及检查后图像的精确处理,故指导患者顺利配合检查是护理工作中的一项重要内容。本文总结日常护理工作中的经验,为冠脉CT血管造影(CTA)检查提供全面的护理配合。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月～2009年12月,本院对281例临床可疑冠心病患者进行了多层螺旋CT(MSCT)冠状动脉造影,男 166例,女 115例;年龄33～83岁,平均58岁。其中202例患者心率<70次/min,79例患者心率>70次/min,患者均在检查前口服50～100 mg倍他乐克,并在30～90 min后心率降至70次/min以下时方进行造影检查。

1.2 扫描方法

患者仰卧位,胸部指定位置粘贴电极,连接心电监护仪(IVY Biomedical system公司)监测心率和呼吸,将患者的心率控制在70次/min以下,嘱患者平静呼吸后,连接泰科双桶注射器,采用GE Light Speed 64排螺旋CT机,先行正侧位定位扫描,获得正侧位定位像,后行低剂量心脏冠状动脉钙化积分扫描,然后经肘静脉注入对比剂(碘海醇350 mg/mL)20 mL和生理盐水20 mL,注射速率为4～5 mL/s,获得主动脉根部的时间-密度曲线,计算出扫描的延迟时间,根据延迟时间进行扫描,将剩余对比剂60～70 mL和生理盐水以相同速度先后注射进行扫描。结束后应用GE ADW 4.3工作站内CardIQ xpress软件重建得到冠状动脉图像。

1.3 图像分析和评价

扫描结束后进行图像重建,为满足诊断的需要,取不同时相和不同扫描层厚进行重建。重建图像能显示冠状动脉3级或3级以上的血管并无锯齿状的伪影为检查成功,否则为失败。

2 结 果

281例64排螺旋CT冠脉造影检查患者无1例推注造影剂过程中出现渗漏,也未出现过敏反应征象。本组281例患者经有效护理,扫描期间有266例心率控制在70次/min以下,心率上下波动在1～2次/min,确认影像质量为优良,完全符合诊断的要求,占94.7%(266/281),满足影像学评价。其中有108例患者经数字减影血管造影(DSA)检查后证实CTA诊断正确,且CTA图像能以三维多视角显示,对血管病变的手术或介入治疗帮助更大。另有15例因在扫描期间心率突然上升至70次/min以上,故影像质量不能满足影像学评价,占5.3%(15/281)。本组中281例患者经屏气训练后,屏气呼吸均符合要求,未出现呼吸运动伪影。

3 护 理

3.1 检查前护理

心理护理:首先护理人员应热情接待患者,告知其此项检查的无创性和安全性,并向患者耐心讲解整个检查过程中的注意事项,此外,在机器运转和上检查床时心电监护仪上多会显示由此造成的患者的心率波动,故护理人员在检查前应该将此现象解释清楚,以消除患者的紧张焦虑情绪。该项检查对心率有严格的要求,若患者的心率大于70次/min但没有哮喘,可在检查前30 min口服50～100 mg倍他乐克,并定时测心率。有研究显示,大多数的冠状动脉图像的质量会随着心率的增加而下降[2],因此检查前首先应该将患者心率保持在70次/min以下,且要尽量维持心率的稳定性,扫描期间心率的上下波动范围越小越好,一般上下波动1～2次/min。

使用对比剂的准备:在造影检查前一定要仔细询问患者有无碘过敏史及药物过敏史,对于没有使用过碘剂的患者必须先做碘过敏试验,结果阴性者方可造影,而碘剂过敏患者和甲状腺机能亢进患者应禁用对比剂,其他如心功能不全、严重肝、肾功能障碍等高危人群也应尽量避免使用对比剂。如果必须使用对比剂,需请临床医生权衡检查利弊并共同商议后方可决定。

屏气练习:呼吸运动产生的伪影是影响MSCT冠状动脉造影质量的一个重要因素[3],在扫描过程中如患者未屏气会导致重建图像模糊,因此在检查前对患者进行呼吸训练能在一定程度上提高图像的质量。具体方法是嘱患者在听到吸气指令时应平缓呼吸,切不可深呼吸或大口吸气,而在听到屏气指令时要屏住呼吸15 s左右,提醒患者不可随意推迟屏气开始时间或提前停止屏气,对于年老体弱的患者,要嘱患者或其家属捂住患者口鼻协助其完成屏气步骤。

3.2 检查中护理

首先连接ECG电极,随后嘱患者做屏气练习,观察ECG图形及患者心率,向患者说明扫描时会发生的正常情况。冠状动脉造影前应先行冠脉平扫,以确定冠脉有无钙化以及CTA的扫描范围。同时给患者进行呼吸训练直到满意。

注射对比剂:首先建立静脉通路,由于冠脉造影时压力大,流速快,故一定要选择前臂粗直大的静脉,且避开皮肤破损、红肿、疤痕等处,易于固定的位置[4]。尽量选择相对粗短的留置针,本组患者选用22～20 G瑞洁静脉留置针,应用对比剂为碘海醇(350 mg/mL)100 mL,为了减少对比剂的用量给予生理盐水30～40 mL。对比剂加温到体温左右,告知患者对比剂注入体内的瞬间可能会出现的浑身发热的感觉属正常现象,以免患者心理紧张。为保证对比剂在短时间内顺利注入(注射速率达5 mL/s),要求护理人员有扎实的静脉穿刺基本功,启动高压注射器后要密切观察静脉有无渗漏现象,嘱患者及家属如发现注射部位出现肿胀或疼痛现象一定要及时报告以迅速停止注射进行处理。

3.3 检查后护理

扫描完毕后,分离穿刺针与高压注射器,先保留静脉留置针,观察30 min无不良反应后方可拔针,拔针时需用无菌棉球按压皮肤穿刺处,以免血液渗出,并嘱患者按压5 min以上,防止皮下淤血。对于老年患者及凝血机制不良者应适当延长按压时间。此外,嘱患者多饮水,使碘造影剂从体内更快地排出。

4 讨 论

CT冠状动脉造影具有安全、无创、简便、多视角观察等多种优点,是评价冠状动脉变异和病变及各种介入治疗后复查随访的重要诊断方法,基本能满足冠状动脉病变的相关检查,故CT冠状动脉造影已经开始成为冠状动脉检查的首选方法。此外,高质量的MSCTA图像是一种诊断冠心病的可靠手段[5-6]。但如果图像质量欠佳,医师将不能对患者的病情做出准确的评价。能否获得高质量的MSCTA图像主要取决于以下5点:①基础心率;②冠脉自身运动所致运动伪影;③屏气不佳所致呼吸伪影;④焦虑、恐惧和紧张所致心率波动;⑤高速注药时胀痛所致心率加快。要解决上述造影过程中的这些问题,取决于护理人员对患者的精细护理。患者行造影前的基础心率很重要,如果基础心率≥65次/min,加上心率波动,成像图像的水平无法用于冠脉疾病的诊断。Schroeder等[7]报道,行MSCTA检查时应将心率控制在65～70次/min,相当于基础心率加上波动心率,而实时扫描心率控制在60次/min以内时所成的图像质量最理想。患者在行MSCTA过程中出现的焦虑、担心、恐惧、紧张、易激动等心理活动会使心率异常波动,而通过护理人员个性化的针对性精细护理,可以使患者的心率波动明显减少。心率波动小,扫描时心率也会随之降低,MSCTA的成功率就会明显提高。

在延迟扫描时间窗内高速注药时的精细护理和扫描时的屏气非常重要。高压注射器在高速注射造影剂(5 mL/s)时带来的疼痛会使患者移动体位、肌肉痉挛,均可造成心率明显增快,直接影响重建冠脉图像质量。精心护理和心理护理,患者坦然和放松,不会因受到刺激而发生心率突然增高。屏气也十分重要,有些患者不能按指令屏气,在扫描时有呼吸运动,重建图像就会产生严重错层。有了屏气训练护理准备,患者明白屏气指令并能照之执行后,就基本上不会出现因屏气不好而致图像错层的情况[8]。影响MSCT冠状动脉造影图像质量除了扫描技术、重建技术外,对比剂总量、注射速率以及心率、呼吸、患者心理等多种因素均能直接影响这项检查的效果,检查过程中护理配合也是关键因素之一。因此,在冠脉CTA检查中护士的作用不再是被动完成为患者打针、推药等常规任务,进行细心、精心、科学、有效的护理,尽量减少或控制干扰因素对取得良好的图像质量尤为重要。由于进行严格护理操作和检查前充分的准备,本组患者没有发生过敏反应及严重并发症,且无1例造影剂渗漏。

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