关节镜下镶嵌式自体骨软骨柱移植修复创伤性股骨髁局限性软骨缺损观察

江苏省南通市通州区人民医院（226300）曹飞 陈建 李建

随着群众性体育活动的广泛开展和交通事故的增多，股骨髁软骨损伤患者越来越多，占膝关节损伤的5%～10%，其自然病程常导致软骨组织进行性破坏及受累关节骨关节炎的发生。Hangody等[1]报告了自体镶嵌式骨软骨移植修复膝关节软骨缺损，此技术随后在欧洲得到广泛开展。2008年2月～2010年1月江苏省南通市通州区人民医院采取关节镜下镶嵌式骨软骨柱移植，取非负重区自体骨软骨移植修复负重区软骨缺损，获得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院收治的15例创伤性股骨髁局限性软骨缺损的患者。男10例，女5例。年龄16～30岁，平均26岁。左膝6例，右膝9例。运动伤13例，跌伤2例。主要临床症状为外伤后膝关节疼痛不适，活动后加剧。术前Lysholm评分： 60.47±15.32分。常规行磁共振成像（MRI）检查，确定软骨损伤部位及适应关节镜下手术。病程1～5个月，患者既往无膝部手术史。

1.2 手术方法 选用Smith+Nephew骨软骨移植器械（美国）等器械。连续硬膜外麻醉下，首先进行常规关节镜检查，15例外伤患者均为股骨外髁负重面软骨损伤，为单个创面，范围2.5～4.0cm2。软骨损伤深度ICRS分级[2]Ⅳ级12例，Ⅲ级3例。在软骨缺损区用刨削器清理软骨缺损部位，边缘达到正常软骨，注意周缘壁应与底部垂直。直视下根据缺损灶大小，在导向器的引导下在受区钻孔，根据缺损区大小选择适当口径空心钻，本组选择4.5mm和6mm口径的空心钻相间使用，每孔之间相隔1mm，孔深15mm。然后，在同侧股骨髁滑车内侧边缘关节非负重区，应用软骨取出器钻取与相应受区骨孔大小、数量及长度相等的骨软骨柱，将骨软骨柱缓慢地植入相应大小的受区骨孔，植入的骨软骨覆盖缺损范围的70%以上。本组患者取骨移植量为2～5个骨软骨柱，植入后的软骨面和关节轮廓保持一致。

1.3 术后处理 术后应用弹力绷带包扎。术后第1天开始应用CPM机进行被动、缓慢的屈膝功能锻炼，并逐渐增加关节屈曲范围至正常。4周后下床行膝关节非负重功能锻炼，6周后可部分负重，术后3个月膝关节功能恢复正常。

2 结果

术后切口均I期愈合，无并发症发生。12例获随访，随访时间12～20个月，平均16个月。术后6个月13例关节症状完全消失；2例剧烈活动后关节出现肿胀、疼痛，经对症治疗后症状缓解。术后12个月患者行关节MRI扫描，软骨缺损区软骨表面基本平整，移植骨软骨柱位置良好。术后12个月Lysholm评分为（95.03±8.47）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

关节软骨的自身修复能力较差，软骨缺损或损伤难以修复，可导致相应关节病废。软骨缺损传统的治疗方式有软骨下骨钻孔刨削成形[3]、自体骨膜移植[4]及胎骨膜移植等，但均有局限性。这些方法修复的软骨多为纤维软骨性瘢痕组织，其生物学和机械性能远低于透明软骨，无法阻止关节软骨退行性病变的发展，软骨细胞移植为软骨修复提供了良好的前景[5]，但获得固定及其血供存在着一定问题。自体骨软骨柱移植术是治疗软骨缺损的新方法。由于供体的骨软骨移植物含有软骨、软骨下骨、松质骨，保持了软骨与软骨下骨质的紧密连接和完整性，植入受区后，骨软骨移植柱的骨性部分很快与受区周围的骨质相融合，使软骨下骨迅速成活；同时，由于软骨下骨的存在，移植的骨软骨柱镶嵌在受区的骨孔内，获得可靠的固定而不至塌陷，且自体骨软骨柱移植由于不会产生免疫反应，术后软骨细胞仍然存活。

该手术的优点：①通过自体组织移植达到修复的目的，组织相容性好，无排斥反应，减少了疾病传播。②骨软骨同时移植，通过移植骨与受区骨融合，达到固定的目的。③移植骨有足够的长度能与受区嵌合，在移植早期不易成为游离体。④关节镜下手术创伤小，有利于患者早期进行关节活动，防止粘连形成。⑤手术一期完成，切口小、损伤小、费用低、恢复快。该手术局限性为：①仅适用于范围较小的软骨缺损；②手术操作钻孔、凿取骨软骨柱时，必须严格垂直关节面，以获得合适的软骨、软骨下骨和松质骨，保证移植后的存活和关节面的曲度；③软骨缺损部位受限，因软骨缺损部位的限制而无法垂直于关节面钻孔，患肢力线不正，膝关节不稳定等不适用该手术。

总之，镶嵌式自体骨软骨移植术修复创伤性股骨髁软骨缺损创伤小，操作简单，短期疗效确切，是一种治疗软骨缺损较为实用、有效的方法。能否长期维持正常或接近正常的结构和功能，还需做进一步的长期随访和研究。