先天性膈疝患儿围手术期护理

陈伟清

先天性膈疝(CDH)是单侧或双侧膈肌发育不良或发育缺陷导致的先天性畸形，腹部脏器经由膈肌缺损疝入胸腔引起一系列病理生理变化，多发生在左侧，其发病率为1/2500～1/4000［1］。可分为胸腹裂孔疝、食管裂孔疝、胸骨裂孔疝3种，新生儿以胸腹裂孔疝最为常见。CDH严重影响患儿生长发育和存活，主要症状为呼吸与循环功能障碍，严重程度和出现时间与肺发育不良和肺动脉高压的程度有关，常伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱。手术修补是治疗的根本措施。目前主张先采取措施稳定患儿呼吸、循环功能后，再施行手术。我科2006年6月～2010年7月共收治了19例先天性膈疝患儿，经精心治疗护理后，取得满意疗效，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

本组患儿19例，男12例，女7例。年龄1 h～5 d。体重1.4～3.8 kg。其中12例出生后立即出现呼吸困难、发绀，7例患儿于开奶后出现气促，轻度发绀，吃奶或哭闹时加剧，出现呕吐、呃逆。均有患侧呼吸音减弱或消失，6例闻及肠鸣音。15例行胸片加钡餐确诊，4例行胸部CT确诊。1例因合并严重先天性心血管畸形和先天性无肛，家属放弃治疗。3例因低氧血症及代谢性酸中毒未能纠正死亡。另15例患儿经初步治疗后，均在入院24 h内静脉吸入复合麻醉下经腹行膈疝修补术，其中5例术中可见肺严重发育不良，术后死亡;10例患儿均存活出院。经6个月～1年随访，生长发育正常，患侧肺发育良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 生命体征监测 详细了解患儿病情，选择合适的吸氧方式及氧流量，心电监护仪监测心率、血压、体温及经皮血氧饱和度。听诊双肺呼吸音，观察呼吸节律及频率，有无三凹征，口唇、肢端末梢有无发绀，观察患儿意识、精神状态及对外界刺激的反应、腹部情况等，如有异常协助医师紧急处理。

2.1.2 保暖 由于新生儿的体温调节中枢发育尚未成熟，若不采取有效的保暖措施，体温容易受环境影响发生硬肿症，硬肿症影响手术预后。因此，需将患儿放于暖箱保暖，根据患儿情况调节箱温于28～34℃，箱内湿度保持在50% ～75%，病室温度24～26℃，保持患儿体温在36.5～36.8℃，所有操作都在暖箱或红外线辐射台上进行。本组患儿无硬肿症发生。

2.1.3 体位 患儿取头高脚低患侧卧位，伸直气道，促使膈肌下降，增加胸腔容积，减轻循环阻力，有助于缓解呼吸困难，保持呼吸道通畅。定时翻身、拍背、吸痰，预防肺部感染。

2.1.4 消化道准备 入院后即禁食、胃肠减压，防止胃内容物反流误吸及胃肠道积气膨胀加重呼吸困难，同时观察引流液的量、颜色、性质，如果有血性或咖啡色液体引出，注意是否发生疝嵌顿引起胃肠坏死或应激性溃疡，发现异常及时向医师汇报。

2.1.5 营养支持 建立可靠的静脉输液通道，因膈疝复位后会增加腹腔压力，可引起下肢静脉阻塞，致下肢静脉回流减少，故首选上肢的外周静脉［2］，严格遵医嘱匀速补液，输液速度用输液泵控制，对一般情况较差、营养不良的患儿，可予静脉营养，改善患儿的营养状况，纠正水、电解质紊乱，提高患儿对手术的耐受力。

2.1.6 协助完善相关检查 术前查血、尿、便常规，生化全套，凝血常规，输血前进行血型鉴定、交叉配血及血气分析等，术前备皮。

2.1.7 心理护理 向患儿家属介绍床位医师、责任护士及麻醉医师，详细介绍疾病的有关知识和治疗的必要性、转归和预后。说明手术的大致过程，术后可能发生的情况，解除患儿家长的心理压力，增加其对疾病治疗的信心，以便能够积极配合医护人员的治疗与护理，使患儿早日康复。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征变化 合理安置患儿并与麻醉师详细交接班，了解患儿术中情况，检查皮肤黏膜有无破损，各种管道是否在位通畅及切口敷料有无渗血、渗液。24 h持续心电监护，置暖箱保暖，严密监测呼吸、心率、心律、血压、体温、肌张力、哭声、刺激反应、面色，观察有无呛咳、呕吐、腹胀，注意观察胸廓运动、两肺呼吸音及经皮血氧饱和度的变化，及时发现窒息并迅速给予急救，详细记录24 h出入量直至病情稳定。

2.2.2 加强气道管理，保持呼吸道通畅 CDH肺发育不全的程度影响着膈疝的病程，严重者影响其氧合功能［3］。如有肺功能不足，则其存活率取决于呼吸支持的技能［4］。保持气管插管在位，固定良好，每班交接气管插管外露部分的长度。患儿鼻腔小、气道狭窄、黏膜血管丰富、腺体分泌旺盛，加之气管插管影响纤毛运动，极易造成痰液堵塞引起肺不张［5］，应合理吸痰以保证呼吸道通畅，在气管插管呼吸机辅助呼吸期间，注意根据患儿的呼吸音及时吸痰。吸痰前应翻身、叩背，使痰液松动，易于吸出。选择合适的吸痰管及恰当的吸痰压力，吸痰管的直径不应超过气管插管或套管内径的1/2，吸引负压不超过150 mmHg，动作轻柔，每次吸痰时间控制在10～15 s，以免引起气道黏膜出血或缺氧窒息［6］。在吸痰过程中，严格遵守无菌操作原则且应密切观察患儿的全身情况。根据患儿病情及血气分析结果及时调整呼吸机的工作参数，当血氧饱和度稳定至95%以上，血气分析值在正常范围，患儿一般情况良好，可考虑撤机。停用呼吸机后，首次可使用氧喷吸入，以后定时雾化吸入后拍背、吸痰，促进呼吸道内的分泌物及时排除，防止痰液堵塞气道。

2.2.3 氧气吸入 撤机后持续头罩吸氧，氧流量5～8 L/min，低流量鼻导管吸氧时氧流量0.5～1 L/min，根据呼吸及经皮血氧饱和度情况及时调整吸氧流量，停氧后应密切观察血氧饱和度及呼吸频率、颜面、口唇、胸廓等情况。

2.2.4 引流管护理 (1)胃管的护理。由于手术将疝入胸腔内的腹腔内容物全部回纳入腹腔，并修补了膈肌，同时由于麻醉的影响，常常引起胃扩张和胃肠道积气、积液［7］。为减轻腹胀对患儿心肺功能的影响，促使膈肌修补口的愈合，术后均留置胃管连接负压吸引袋，进行有效的持续胃肠减压，固定妥当，保持通畅。若发现引流液伴有血性，应及时报告医师，适当处理。保持口腔及鼻腔的清洁，每天口腔护理2～3次。(2)胸腔引流管的护理。CDH患儿术后置胸腔引流管低负压吸引，以恢复胸腔负压，有利于肺复张，引流管妥善固定，防止受压、打折、扭曲，保持引流管通畅，每1～2 h挤压引流管1次，以免管口被血凝块堵塞［8］。注意观察引流液的量、性质和颜色，若引流液＞5 ml/(kg·h)或引流管堵塞应及时报告医师，术后2～4 d引流管基本无液体引出时可予以拔除。拔管后观察患儿有无痛苦表情及哭闹、呼吸困难、皮下气肿等情况，若发现异常要及时报告医师处理。

2.2.5 保持正确卧位 术后由于行呼吸机辅助通气，取头偏高卧位，撤机后取半卧位，利用重力作用使膈肌、腹腔脏器下降，从而减轻对胸腔脏器的压迫。合理的体位有助于切口愈合和改善呼吸，我们将患儿侧卧并抬高头肩30°～40°，为固定体位可在床头和背侧放置小枕头，使患儿始终处于有效头高半侧卧位。

2.2.6 切口护理 预防切口感染及裂开，婴儿抗病能力低，促进感染局限的能力差，营养不良、黄疸、低蛋白血症及术后腹胀等因素均可引起腹部切口裂开。因此，必须注意观察体温的变化，有无体温突然升高、精神不振等，观察切口敷料渗出情况并保持清洁干燥，及时换药，遵医嘱合理使用补液、抗感染治疗。

2.2.7 维持热量及体液平衡 禁食期间保证足够的热量摄入，CDH患儿因术前均有不同程度的脱水、贫血和营养不良等症状，加上暧箱增加了无形失水，因此，保持内环境的平衡和改善营养状况至关重要。根据患儿病情，合理安排24 h补液，用输液泵控制输液速度，输液时严密监测患儿的心率、血压、尿量等变化。

2.2.8 预防并发症 患儿抵抗力差，应特别注意感染的预防。其措施包括:每日开窗通风至少1 h，病室紫外线消毒2次/d，限制探视;接触患儿前后严格洗手，严格执行无菌操作;做好脐部护理;观察切口情况，保持切口干洁，防止切口感染，若发现切口渗液、渗血，及时协助处理;避免发生压疮，保持床单清洁平整，及时更换尿布及污染的衣物，保持皮肤清洁干燥，每2 h翻身更换体位1次;及时合理应用抗菌药物，防止霉菌感染。

2.2.9 防止复发 患儿麻醉清醒后立即给予头高脚低位，头部抬高20°～30°，要尽量避免气囊加压给氧，以免空气进入肠管，以减少腹压。保持有效的胃肠减压，拔除胃管及进食时间不宜过早，有利于维护呼吸功能和保证膈肌、腹壁切口的愈合，术后开始哺乳时要少量多餐，每次15～25 ml，每2～4 h 1次，以免进食过多致胃扩张而使腹内压增高。告知家属人工喂养及母乳喂养的注意事项，讲解母乳喂养的优点，鼓励采取母乳喂养。避免剧烈的哭闹，各项护理操作尽量集中进行，减少不必要的刺激，必要时使用镇静剂。

［1］ 李伟燎，蒋学武，李建宏，等.先天性膈疝患儿围手术期处理［J］.实用儿科临床杂志，2010，25(8):610-612.

［2］ 徐 颖，叶 茂，唐 文.先天性胸腹裂孔疝手术的麻醉及围手术期管理［J］.临床小儿外科杂志，2004，4(3):144-145.

［3］ 梁启坤.婴幼儿先天性膈疝17例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2011，17(2):58-59.

［4］ 余亚雄主编.小儿外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1985:88.

［5］ 郑晓璇，方小君，李琼妹，等.低体重婴幼儿心脏直视术后的呼吸监护［J］.国际护理学杂志，2007，26(2):177-179.

［6］ 邱丽娜，方小君，林彬群，等.1例婴儿期右侧先天性膈疝修补术并发症的护理［J］.现代护理，2006，12(4):348-349.

［7］ 梁红霞，陈国芳，冯 霞，等.1例腹腔镜下实施巨大陈旧性创伤性膈疝修补术的护理［J］.护理研究，2008，22(1A):89-90.

［8］ 宋翠华，张学芹，张 静.小儿先天性膈疝5例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(11A):1612.