中医药治疗肝硬化腹水研究进展

李卫平 王 兴 赵语华

(河北省迁安市沙河驿中心医院消化内科，河北 迁安 064400)

中医药治疗肝硬化腹水研究进展

李卫平 王 兴1赵语华1

(河北省迁安市沙河驿中心医院消化内科，河北 迁安 064400)

肝硬化;腹水;中医疗法;综述文献

肝硬化是一种以肝组织播散性纤维化、假小叶及再生结节形成为特征的慢性肝病。发病年龄35～48岁，男女比例约 3.6 ～8.0∶1［1］。肝硬化腹水是肝硬化最突出表现，以腹大如鼓，皮色苍黄，腹部青筋暴露为主要表现，中医学称之为鼓胀。肝硬化腹水病死率高，现代医学尚不能有效控制疾病进展。近年来大量临床实践证明，中医药治疗肝硬化腹水有显著疗效。兹就近年来中医药治疗肝硬化腹水研究进展综述如下。

1 病因病机及治则

曹月英认为，肝硬化腹水系中医鼓胀之水鼓，因气滞、血瘀、水停三者相交为患而成，其中血瘀为肝硬化腹水形成的关键。病机为肝脾瘀积为结，血瘀络痹。治宜活血化瘀，消除血脉瘀滞，达到利水消肿的目的。在活血化瘀药物的选用上，曹月英很少选用三棱、莪术之品，新瘀宜急散，久瘀宜缓攻，故多选用丹参、赤芍药、白芍药、郁金等平和之药，活血不伤正，养血不滞血，祛瘀的同时兼养肝，祛瘀生新，瘀血化除，血脉通利而腹水逐步消退［2］。陈昆山认为，脾为水湿气化之枢纽，脾运化失职，水湿不能运化而聚积成鼓。在治疗上主张以益气健脾为主，利水为辅，补气扶正，气行则血行，血行则水消［3］。米逸颖认为，肝硬化腹水的关键是肝、脾、肾功能障碍。肝气郁结，气滞血瘀，遂致脉络壅塞;肝病及脾，脾伤则运化失司，而致水湿停聚;气滞血瘀又可影响到三焦的气化功能，以致三焦不利，水液停聚。病机为肝脾癥积为结，血瘀络痹。治宜化瘀利水，软坚消瘕，扶正培本［4］。王鸿士认为，肝经气郁，气化不行是肝硬化腹水的主要病机。治宜疏肝解郁，行气导滞［5］。罗日永则强调气机郁滞，肝失疏泄，气机升降失常导致的情志失调在肝硬化腹水发病及发展中有重要作用，提出攻补兼施是其总的治则，以疏肝健脾、化瘀通络治其本，利水消胀治其标，以扶正为常法，逐水为权变［6］。胡伯明认为，肝硬化腹水为本虚标实之证，肝、肾、脾至虚为其本，气滞、血瘀、水蓄为其标。因此，临证要根据病邪虚实之演变，决定攻补法度。气滞水湿、湿热蕴结为主，可攻补兼施，侧重于攻，行气、利湿、清热是常用之法。脾虚或脾肾两虚、肝肾阴虚者，以健脾益气或健脾温肾，柔肝益肾之法扶正培本，攻补兼施，佐以渗湿利尿。当出现大量腹水、少尿时，治宜泻水逐水，但须中病即止，常以胃气未败，食欲不减为标志。待腹水消其大半后，应立即扶正，佐以渗利消肿，以免耗伤元气。同时胡伯明认为，实脾调肝是治疗肝硬化腹水的根本，并贯穿始终。实脾不仅是“补”，更注重“运”，使其灵动，真正起到为胃行津液，发挥运化水湿功能。方中应参以运脾理滞之品，如党参、茯苓、白术、黄芪、山药、砂仁、木香、大腹皮、陈皮等药［7］。吉良晨认为，肝硬化腹水虚实互见，但均与肝脾有关，而病变中心主要在脾，这是因为肝病日久，有乘克脾土之转归，或湿郁困脾，或脾虚湿停。治当理脾，先运脾后健脾，待邪气胀满消除后，再调运中州［8］。顾瑞麟认为，肝硬化腹水以脾虚为本，或脾虚则运化无权，升降失常;或脾虚致生化乏源，肌肉失养;或脾失统血，则可见出血诸症;或脾制水无权，水湿滞塞中州。因此，治疗当从脾着手，兼疏肝木、行气活血、利水消肿［9］。刘献林亦认为，肝硬化腹水的治疗多求之于脾胃，酌配疏肝、活血、养阴或软坚之品，并酌加党参、黄芪等以益气健脾，培土荣木［10］。

2 内治法

2.1 辨证施治 罗本清认为，肝硬化腹水是因虚、毒、瘀所致脾不运化水湿，肾之蒸化失职，水湿内停而致。故其发病主要是正气亏虚，脏腑失调，常有肝肾阴虚之兆。在治疗中必须辨病与辨证相结合，以补益肝肾、疏肝健脾、软坚散结、清热除湿等法为主。补益肝肾常用药有枸杞子、女贞子、生地黄、熟地黄、山茱萸、石斛、黄精、沙参、麦门冬、西洋参、白芍药、五味子等;疏肝健脾常用四君子汤合逍遥散;软坚散结选用鳖甲、穿山甲珠、夏枯草、牡蛎、浙贝母等;清热利湿常用虎杖、贯众、败酱草、重楼、泽泻、猪苓、车前草、金钱草等攻邪之品使邪毒有出路，利水而不伤正［11］。谢旭善根据肝硬化腹水的病因病机将其分为3型进行治疗。湿热致鼓，治宜清热利湿，方用茵陈蒿汤、黄连温胆汤、中满分消丸等加减，常用药物有茵陈、栀子、黄连、半夏、金钱草、车前子、半边莲、马鞭草等。脾虚致鼓，治宜健脾益气，理气消胀，方用四君子汤加味，常用药物有党参、白术、茯苓、薏苡仁、砂仁等;阴虚致鼓，治宜柔肝养阴，清化渗利，方用一贯煎加减，常用药物有生地黄、沙参、麦门冬、川楝子、五味子等［12］。李普以益气化瘀、健脾利水及理气消胀为大法，自拟培本利水汤［药物组成:人参 12 g，当归 15 g，郁金 15 g，川芎15 g，穿山甲珠 10 g，茯苓 30 g，白术30 g，陈皮15 g，砂仁12 g，茯苓皮40 g，冬瓜皮40 g，猪苓30 g，泽泻15 g，车前子(包煎)30 g，大腹皮30 g，厚朴 15 g，枳实 15 g，沉香(冲服)3 g，鸡内金12 g，焦山楂 20 g，焦神曲 20 g，焦麦芽20 g］为基本方，并结合临床具体证型，灵活加减，随证施治。肝郁气滞，水浊不运，治宜疏肝理气消胀，基本方中利水药减量，选加柴胡、香附、佛手、木香、青皮、莱菔子等。湿热蕴结，水浊潴留，治宜芳香化湿，清热利胆，方用藿朴夏苓汤、三仁汤、甘露消毒饮、龙胆泻肝汤或茵陈蒿汤化裁，选加藿香、佩兰、白豆蔻、杏仁、薏苡仁、茵陈、黄连、黄芩、龙胆草、半夏等。脾气虚衰，脾肾阳虚，证属脾气虚者，治宜健脾益气利湿，基本方加山药、扁豆、薏苡仁、苍术等;证属脾阳不振者，治宜振奋中阳，基本方加干姜、生姜、大枣;证属脾虚湿困者，治宜芳香化湿，燥湿运脾，基础方加藿香正气散;证属脾肾阳虚者，治宜温补脾肾，基本方加肉豆蔻、补骨脂、干姜、肉桂。肝肾阴虚，津乏水困，治宜滋补肝肾，养阴生津，方用二至丸或一贯煎化裁，选加女贞子、墨旱莲、鳖甲、白芍药、龟板、阿胶、石斛、麦门冬、天花粉、枸杞子、白茅根等［13］。徐富业以益气扶肝、活血利水为治疗大法，自拟芪莪饮(由黄芪、白术、莪术、泽兰、丹参、猪苓、车前子等组成)治疗肝硬化腹水，并辨证加减。湿热蕴结加茵陈、蒲公英;寒湿中阻加白术、附子;脾肾阳虚加附子、干姜;肝肾阴虚加山茱萸、枸杞子、生地黄;气虚亏虚加党参、何首乌、鸡血藤［14］。

2.2 自拟方治疗 钟一棠采用育阴养肝汤［药物组成:生地黄15 g，当归20 g，丹参 20 g，枸杞子 25 g，女贞子30 g，山茱萸 10 g，鳖甲(先煎)20 g，牡丹皮 25 g，地榆30 g，茜草15 g］治疗肝硬化腹水疗效显著［15］。黄古叶等［16］采用二甲复肝散(药物组成:穿山甲珠20 g，炒鳖甲 20 g，土鳖虫 10 g，三七5 g，人参 10 g，黄芪 30 g，白术 30 g，茯苓 15 g，泽兰12 g，葶苈子10 g，车前子15 g，沉香 3 g，甘草 6 g，鸡矢藤 30 g)治疗乙型肝炎后肝硬化腹水40例，并与西医常规治疗40例对照观察。结果:治疗组总有效率、肝功能改善情况、腹水疗效及肝纤维化指标改善均优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。李培根［17］采用黄芪消胀汤(药物组成:黄芪30～120 g，党参、山药、丹参、败酱草、薏苡仁、茵陈、大腹皮、泽泻各30 g，防己 15 g，当归、郁金各 12 g，柴胡10 g，大枣5枚)合三甲化积胶囊(由三七粉60 g，穿山甲珠、鳖甲、龟板、五味子、桃仁、鸡内金各30 g，共研末，装胶囊，每粒0.3 g)治疗肝硬化腹水65例，并与西医常规治疗65例对照观察。结果:治疗组总有效率及远期疗效均优于对照组(P＜0.05)。赵立宁［18］采用下瘀血汤(药物组成:大黄9 g，桃仁 15 g，土鳖虫 10 g，赤芍药60～100 g，白术 30 ～60 g，黄芪 30 g，丹参30 g)治疗肝硬化腹水52例。结果:总有效率 78.85%。冷治文等［19］采用水气方(药物组成:黄芪70 g，党参 20 g，白术 40 g，茯苓 50 g，猪苓20 g，泽泻30 g，防己15 g，大腹皮15 g，车前子30 g，厚朴15 g，枳实15 g，泽兰20 g，益母草30 g，柴胡10 g，茵陈15 g，白芍药10 g)治疗肝硬化腹水50例，并与西医治疗48例对照观察。结果:治疗组疗效及肝功能改善均优于对照组(P＜0.05)，且腹水消退时间短于对照组(P＜0.05)，复发率低于对照组(P＜0.05)。

3 外治法

黄华［20］采用中药外敷治疗肝硬化腹水 30例。方法:甘遂 10 g，明矾20 g，研末。甘遂末以生面糊调，敷于脐中神厥;明矾末与热米饭和匀，匀贴于两侧足底涌泉。结果:总有效率93.3%。王雁等［21］采用中药外敷配合红外线烤灯照射治疗肝硬化腹水30例。方法:柴胡、香附、延胡索、川芎、当归等药物研末，饴糖调成糊状，敷于神阙;伴下肢水肿加气海。亦可采用肝俞、胆俞为主外敷，也可循经远道取穴。然后用红外线烤灯照射所敷穴位。并与单纯红外线烤灯照射治疗30例对照观察。结果:治疗组平均尿量、腹围减少量及体质量减轻量均多于对照组(P＜ 0.01)。童光东等［22］采用麝黄膏敷脐观察其对难治性肝硬化腹水患者血流动力学与一氧化氮(NO)的影响。方法:田螺 1枚(取肉约30 g)，麝香 1 g，人工牛黄 1 g，葱白 2根。田螺去壳，烘干，研粉，其他诸药研成粉末，制成巴布贴，置入密封袋，外敷神阙。结果:麝黄膏脐敷对难治性肝硬化腹水患者的血流动力学及NO水平均有明显改善(P＜0.05)。刘成海等［23］基于肝硬化腹水中医证候的特点，分别予不同药物敷贴。方法:虚胀方由黄芪、附子、麝香等组成;实胀方由大黄、莱菔子、麝香等组成。水蒸气蒸馏法提取丁香挥发油，麝香用水研细，其余药材经提取浓缩为浸膏，加上甘油等基质，制成巴布贴。虚证采用虚胀方敷脐，实证采用实胀方敷脐。结果:敷脐后，患者体质量减轻，腹围缩小，而尿量增加(P＜0.05)。

4 内外结合

石磊等［24］采用穴位注射配合利水消胀汤［药物组成:白茅根30 g，大腹皮 15 g，泽泻 12 g，白术 30 g，黄芪15 g，三七粉(冲服)5 g，郁金 10 g，当归 10 g，麦芽15 g，炒莱菔子 10 g，厚朴10 g，柴胡6 g］治疗肝硬化腹水106例。方法:委中穴常规消毒，用注射针快速刺入，上下提插，得气后注入呋塞米注射液10～40 mg，出针后按压针孔勿令出血，每日1次，左右两侧委中穴交替应用。结果:总有效率92.45%。董昌将［25］在西药和护肝消鼓汤(药物组成:防己、黄芪各30 g，川椒目、葶苈子、当归、桃仁各10 g，大黄5 g，赤芍药12 g，川芎、红花、地龙各6 g)内服的基础上采用中药外敷治疗肝硬化腹水38例。方法:牛黄1 g，麝香 0.2 g，研末，蒜泥10 g，调敷于上臂三角肌的后缘手少阳三焦经循行处;甘遂2 g，大戟6 g，研末，生姜泥 10 g，调敷于神厥。并与西医治疗38例对照观察。结果:治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。

小结 中医药治疗肝硬化腹水，不但降低了肝硬化的死亡率，而且提高了患者的生存质量，减轻患者的经济负担，疗效显著，已广泛应用于临床。但仍存在一些问题:疗效标准缺乏客观性的判定方法、规范;中药外敷剂制作多粗糙、简单;相关药物研究停留在宏观基础上，缺乏相关的药理研究。因此，在以后的研究中，我们应该应用现代医疗技术和方法，制订出客观的、规范的疗效评定标准;加强相关中药的药理研究和分析，更加系统的评价及筛选有效药物及组方，提高治疗效果;加强外敷剂的集约化生产，使其在临床上得到更广泛的应用。

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R442.5;R－5

A

1002－2619(2011)07－1094－03

1 河北省迁安市中医医院消化内科，河北迁安 064400

李卫平(1964—)，男，主治医师，学士。从事中医脾胃病及肝病的临床诊治工作。

2011－02－22)