温胆汤在心血管病中应用心得

牛国民

温胆汤为中医经典方剂之一，出自于南北朝姚僧垣的《集验方》，原方主治为“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也……”［1］现在中医临床普遍使用的并非其原方，而是《三因极一病证方论》卷九、卷十所载“温胆汤”，它在《集验方》温胆汤的基础上将生姜减量，多茯苓一两半，具体组成为半夏、枳实各二两，竹茹三两，陈皮三两，甘草一两，茯苓一两半，生姜五片，大枣一枚。《三因极一病证方论·惊悸证治》中载其主治为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或见异物致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。可见，主治已由“胆虚寒”演变为“气郁生涎，涎与气搏”诸症。后世医家据此将温胆汤加减应用于临床各科，疗效卓著［2，3］。笔者在心血管病治疗中，以此方加减化裁，亦效果满意，现举例如下:

1 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

患者，女，53岁，2009年11月2日以陈旧性心肌梗死并发心绞痛而入院。入院后用西药扩冠、止疼、抗凝等治疗。因胃部不适明显，五日后要求中医治疗。证见:胸部憋闷短气，心前区疼痛，胃部满胀，食欲差，时而欲呕，舌苔薄白而腻，舌质暗，边有瘀斑，脉弦。西医诊断:冠心病;中医诊断:胸痹。证属心气不足，气郁血瘀，痰湿中阻，胃失和降，宜心胃同治。处方:陈皮12 g、枳实9 g、半夏12 g、茯苓 15 g、竹茹 9 g、丹参21 g、川芎9 g、党参12 g、石菖蒲9 g、甘草6 g、生姜3片、琥珀粉冲服2 g。水煎，每日分2次温服，服3剂后，胃脘满胀好转，胸憋闷短气亦轻，欲呕症状消失。此后以上方为基础加减继服10剂，心前区疼痛等症逐渐消失，乃出院。

按:以温胆汤加味治疗冠心病，是心胆同治之法。冠心病病位虽然在心，但与肝胆、脾胃均有密切关系。肝气郁滞、脾失健运，则痰湿内生，痰浊上扰胸阳，可成胸痹心痛;痰湿中阻，胃失和降，则满胀、欲呕。上方在温胆汤理气和胃、化痰清热的基础上，更加丹参、川芎、琥珀粉活血化瘀宁神;党参、石菖蒲益气养心，使心胆同治，气血和调而诸症可除。

2 高血压病

患者，男，58岁，2009年9月17日来诊。患者高血压病已二年，血压常在180/110 mmHg上下之间，主诉头晕，前额部沉痛，睡眠差，乏力，伴胸胁痛，食欲欠佳。舌质红润，苔薄白腻，脉沉细弦。西医诊断:高血压病;中医诊断:眩晕。证属肝气郁滞，痰湿中阻，风阳夹痰热上扰。治以平肝和胃，清热化痰。处方:陈皮12 g、枳壳9 g、半夏9 g、茯苓12 g、竹茹 9 g、钩藤15 g、茺蔚子15 g、泽泻12 g、川芎9 g、丹参15 g、首乌藤24 g、甘草6 g。水煎4剂，每日1剂。再诊，胸胁满、眩晕头痛等症减轻，睡眠较前好转。原方加牛膝20 g，继服。共来诊五次，服中药近30剂，血压稳定在110/75 mmHg左右，不适症状消失。

按:本案为肝气郁滞，气郁生涎而见诸症。肝气郁滞，郁而化火，风阳夹痰热上扰清窍，故见头晕。处方为温胆汤加钩藤、茺蔚子、泽泻、川芎、首乌藤。在温胆汤的基础上，加钩藤、茺蔚子、泽泻平肝熄风、清热利湿;川芎、丹参、首乌藤活血和络宁神，后加牛膝，取其益肝肾引血下行之意。

3 心律失常

患者，男，44岁，2010年10月20日初诊。主诉:胸部憋闷，心悸，头晕，心烦失眠，纳呆，呃逆，恶心已近两月。脉率有时120～130次/分。心电图示:频发室性早搏。舌苔薄腻微黄，脉弦略数。西医诊断:阵发性心动过速，室性早搏;中医诊断:心悸。证属营血不足，肝气郁滞，痰湿中阻，胃失和降。治以平肝和胃，养血宁神。处方:陈皮12 g、枳实9 g、半夏10 g、茯苓15 g、竹茹 9 g、珍珠母 30 g、丹参 15 g、酸枣仁15 g、桂枝 5 g、柴胡 5 g、甘草 6 g，4 剂。再诊:胸部憋闷、纳呆、呃逆、恶心减轻，2天来脉搏未增快，上方改桂枝10 g、珍珠母45 g，继服，患者来诊共4次，服药20剂，诸症消失，复查心电图正常。

按:上方以温胆汤理气化痰，清热和中，加珍珠母、枣仁、丹参平肝养血安神;柴胡、桂枝舒肝解郁，宣通心阳，二药合用，可起到升清降逆，宣畅气机的作用，心胆同治，使心肝胃气机和调，心血得养，而心动过速、早搏等症可缓解。

《内经》中提出“胆气通于心”，认为胆与心在生理上相关联，而心之所以任物，又有赖于胆气的充沛。胆处中焦，属少阳春升之气，位居半表半里，为气机升降之枢纽，其气以降为顺，又主升。心属火，胆属木，心与胆为母子关系，病理上亦相互影响，可见母病及子或子病及母。若情志抑郁，气机不畅，津气升降失常而生痰，痰浊上扰心神、阻于心络，或胆木化火，火邪炼液为痰，胆火夹痰上攻，则会出现胸胁闷痛、心烦心悸等症，痰浊上扰清窍则见头晕等。心之气血阴阳不足，或心火上炎，痰浊瘀血阻心，心脉气机失畅，可致胆气瘀滞、紊乱而胁痛，及致胆道疏泄失常，可见善惊易热、少寐多梦、纳差、恶心等症。治法上，明代李梴所著《医学入门》中转引《五脏穿凿论》曰:“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆为主;胆病战栗癫狂，宜补心为主”。从脏腑相通理论出发，概括了胆心疾病的治疗纲领。上面三则病案虽然临床表现有所不同，但均有一共同的病理因素——痰。生痰之源有寒、热、燥、湿、风、郁、虚之别，当坚持辨证以求其本。本文所列病案病机的共同点均为少阳枢机不利，胆气疏泄失常，气郁生痰而变生诸症，或痰浊上扰胸阳成胸痹心痛，或痰浊上扰清窍而见头晕，或痰火扰心而见心悸，但均见弦脉，所生之痰为郁痰，与《三因极一病证方论·惊悸证治》中所载温胆汤的病机“气郁生涎，涎与气搏，变生诸证”相符，故临床选用温胆汤理气化痰，清胆和胃，在此基础上加减化裁，收效显著，体现了中医异病同治之理。

［1］马伯艳，秦佳佳，张福利.浅论温胆汤之源流［J］.辽宁中医杂志，2007，34(3):281-282.

［2］邹继武.温胆汤加减运用浅识［J］.甘肃中医，2006，19(10):21.

［3］王晓萍，周明旺，龚慧涵，等.温胆汤对消渴病并中风的治疗探讨［J］. 甘肃中医，2008，21(11):6-7.