“血不利则为水”病机含义之我见

韦衮政

1 “血不利则为水”泛指水气病病机，特指妇女水气病病机

“血不利则为水”最早出现于汉代张仲景的《金匮要略》中，是在“水气病篇”中述及的，是水气病病机之一。在阴寒内盛的水气病中，“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，跌阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”［1］。这种水气病主要的脉理是“寸口脉沉而迟，跌阳脉伏，少阳脉卑，少阴脉细”，主要的症状表现是:便溏，身肿，在男子以小便不利为主要表现，在女子则以经水不通为特点，这种水气病主要的原因是“血不利”，在女子更为突出，与经水有一定的联系。

“血不利则为水”泛指水气病病机之一。水气病不只是指水肿病，水气病的“水”有多有少，多的溢于皮肤则肤胀，易于看出;少者聚于脏腑经络，目无视及，故水气病还包括痰、饮、水、湿、瘀等由“水”变生的病理产物。“血不利”即血流不畅，与现代医学认为是血液微循环障碍相类似。任何血液微循环障碍的现象均可称为“血不利”，包括外周血液循环不畅、内脏血液循环不畅、局部淋巴循环不畅。包括心源性、肺源性、肝源性、肾病性、外周血管性血行不畅，以及营养不良性、特发性水肿等，以及铁打外伤、骨折、蚊虫叮咬、交通性积水、输尿管结石致梗阻性肾积水、血管炎、脑血管病、耳内膜迷路水肿、浆膜腔积液等各种原因导致的血管微循环障碍的内、外、妇、儿各科疾病［2，3］。

在妇女并不是所有月水不通者，都发生为水肿病，妇女水气病的发生是有前提的。《诸病源候论》云:“血水相并，津液壅涩，脾胃衰弱者，水气流溢，变为水肿。［4］”古人早已指出了内伤不足、外感病邪均可“伤于阳气，不能运行，则营血停滞”。导致津气失常，变生“水胀、水肿”之病。《血论证》论述瘀血水肿时说:“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。［5］”而“形伤肿，气伤痛，气血俱损故为肿为痛”则指出了外伤经络血行不畅可以导致肿胀。“水胀、肿胀”是一种现象，“血不利”是一种病机，“血不利”的产生另有其因，所有气、血、阴、阳、津液等正气不足和痰、饮、水、湿、瘀血、外邪、火郁、内风、外伤受损等病理阻塞均可导致血行不畅。“血不利”是水气病的中间机制，不是始动原因。现代医学认为，心输出量下降→血管加压素增加→肾脏集合管血管加压素受体激活→水通道蛋白2激活→水的重吸收增加引起的静脉瘀血水肿机制［6，7］，是与“血不利则为水”相一致的理论之一。

2 “血不利”是引起水气病的中间机制

《灵枢》在阐明津液的形成机制时说:“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故上焦出气，以温肌肉，充皮肤，为津，其流而不行者，为液。［8］”水是可以流动的，和津液属同一物质，《素问》云:“夫水者，循津液而流也。［9］”血的生成，是“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。血的生成需要津液调和为基础，津液是血的重要组成部分。津液的输布排泄，需脾气的散精和转输，肺气的宣发和肃降，肾中精气的蒸腾气化以及三焦的决渎气化。津、液、血主要来源于水谷精微，同源而异化。津、液、血的生成、运行需要阳气的气化、推动、温熙。血液正常运行的前提是有足够的血液量和足够的推动力及血管本身的滑利通畅，“血和利”是血脉运行的前提，《灵枢》曰:“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。阴阳已张，因息乃行，行有经纪，周有道理，与天合同，不得休止。”任何血液成分异常、血液气化推动固摄无力、脉管异常等均可导致“血不利”。“血不利”则血和津液均无法正常运行而变生多种疾病。

气为血之帅，血为气之母。“血不利”则提示气的运行不力，肺脾肾气运行障碍则津液运化输布失常，津液停聚而变生为水或水的病理产物。“血不利”是通过中间驱动环节“气的失常”而形成“水”的。“血不利”是血的运行不畅，最主要的表现是瘀血状态，根据病变血脉经络的不同，瘀血的区域有大有小。引起“血不利”的常见原因主要包括气血阴阳不足、外感邪气等以及痰湿瘀壅阻、外伤经络受损导致的血行不畅。如《阴阳别论》云:“三阴结谓之水。”即脾肺肾寒结，则津液不气化而为水，“因于气为肿”。《五癃津液別篇》云:“阴阳不和则使液溢而下流于阴……水溢则为水胀。”“邪气內逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。”《诸病源候论》云:“若气血俱涩，则多变为水病也。”［4］都指出了先有气病而后患水病，中间有“血不利”的因素。

3 “利血”是治疗水气病的基本方法

水气病是津液停着之病，“血不利”和水气病是前因后果，指出了治疗水气病应当“利血”的治疗方法。治病必求于本，“水”病治“水”是治标，治“血不利”是治本中之标，治疗引起“血不利”的根本病因才是治本中之本。如《温病条辨·论治血》云:“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未见其能治也。盖善治水者，不治水而治气……故善治血者，不求有形之血，而求之无形之气”［10］即是此义。综合脉证，对“血不利”而致水气病者，采用“利血”论治，是治疗水气病的基本方法。

4 “利血”方法有多样，补气活血多常用

辨因治疗是辨证论治的内容之一，“血不利”是一种病理机制，而导致“血不利”的各种因素才是水气病的根源。围绕着引起“血不利”的病因进行“利血”治疗，是治疗水气病的根本方法。如气虚不足应补气利水，气机郁滞则理气利水，气行则血行，故“治血者必调气，舍血者必调气”［5］，气行则津液行，气行则水自消，“治气即是治水”、“调气即是治水”［5］;血虚不足可补气养血利水，血虚则脉管空虚，血虚则气少，运血无力，补气能生血;阴虚不足应滋阴利水;阳气虚衰宜温经活血利水;血瘀阻滞则活血化瘀利水;痰饮壅阻者，应活血化痰除饮利水，“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀则痰水自消”［5］;外邪浸淫应驱邪解表，“腰以上肿，当发汗乃愈”［1］;络脉损伤者，宜活血理气舒经通络消肿。其中，因气与血有密切关系，气能行血，血能载气，补气能增强血的推动力，促进血的运行，故补气在水气病治疗中占有重要地位，益气活血是治疗水气病的常用方法。从宏观和微观看待“血不利”，从病因治疗水气病，从更深广的意义理解“血不利则为水”，有助于临床问题的思考和辨证用药。

5 病案举例

患者，女，54岁，2011年1月5日就诊。主诉“双下肢水肿1周”。症见:双下肢水肿，早轻暮重，乏力，困倦，纳寐可，二便正常，余无特殊不适，舌淡苔薄白脉沉细。体检:体温、脉搏、血压、呼吸无异常，眼面部轻微浮肿，心肺腹未见异常，双下肢胫以下中度水肿，双足背按之凹陷深达0.5 cm。检查:血、尿常规未见异常，甘油三酯轻度增高，肝、肾功未见异常，四肢血管、心电图、心脏超声检查未见异常。诊断:特发性水肿。治则:益气活血利水。处方:补阳还五汤加减。药物:黄芪50 g、太子参30 g、红花6 g、当归15 g、川芎 15 g、白芍15 g、茯苓30 g、白术 15 g、桂枝10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g。3剂，日1剂水煎服。1周后复诊，水肿全部消退，未续开药。3月及半年后复诊，未见水肿复发，其中亦未服其他中西药。

按:该患者为停经后妇女，阳气不足，有乏力、困倦气虚的表现，水肿有早轻暮重的趋势符合气虚的规律，舌脉表现提示阳气不足。故以补气为主，活血利水，少佐补肾温阳之品。此水肿由“血不利”所致，“血不利”的根源在于阳气不足，针对病因治疗，结果疗效满意。

［1］汉·张仲景撰.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2005:52-58.

［2］董正华，陈新政，赵润栓.从“血不利则为水”谈慢性肾功能衰竭的证与治［J］.陕西中医学院学报，2003，26(2):6-8.

［3］万丽玲，洪燕.洪广祥论治“血饮”［J］.江西中医药，2004，35(3):5-6.

［4］隋·巢元方撰.诸病源候论［M］.北京:华夏出版社，2008:60，242.

［5］清·唐容川著.血证论［M］.北京:中国中医药出版社，1996:128-158.

［6］许顶立，任昊，pierre Yves Martin.充血性心力衰竭大鼠肾脏Aquaporin2水通道蛋白基因的表达［J］.中华医学杂志，1998，78(2):118.

［7］卢武生，许顶立，孟素荣，等.充血性心力衰竭患者尿液水通道蛋白-2的临床检测［J］.心脏杂志，2003，15(3):239，240，242.

［8］田代华，刘更生.灵枢经［M］.北京:人民卫生出版社，2005:41，75，81，166.

［9］田代华.黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005:4，5，34，68.

［10］宋乃光等.温病八大名著［M］.北京:中国中医药出版社，1995:698.