仲景应用附子14法

魏文浩

附子，始见于《神农本草经》，列为下品。味辛温。主风寒咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。汉代医圣张仲景最先将附子广泛用于临床，在《伤寒论》、《金匮要略》方剂中，共应用66处，合计36方，将其归纳为14法，现简述如下。

1 回阳救逆，主亡阳欲脱证

仲景在《伤寒论》353条云:“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。354条亦云:“大汗若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。”如亡阳正衰较重者，上方加人参，为四逆加人参汤，以补气固脱。若亡阳而烦躁者再加茯苓，为茯苓四逆汤，用于亡阳停水之证。“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，通脉四逆汤主之”。以加强补火回阳之力，而挽救垂绝之阳气。若进而病情转变为吐下已止，仍见汗出肢厥脉微等症者，宜用通脉四逆加猪胆汁汤。如果病情进一步加重，而出现厥逆无脉，干呕而烦，故用白通加猪胆汁汤，以回阳通阳并行，存津留液兼顾。以上诸方皆用附子为主，以回阳救逆。从上可看出，附子为少阴寒化之主药，凡阴寒内盛，真阳衰微，出现大汗肢厥，吐利腹痛，脉微欲绝者，惟附子莫属。《神农本草经读》指出:“附子味辛性温，火性迅速，无所不到，故为回阳救逆第一品药。”《伤寒蕴要》云:“附子，乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。”《长沙方歌诀》曰:“生附子彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩旗夺关之良将。”《医学正传》论附子“引补气药行十二经，以追复散失之元阳;引补血药入血分，以滋养不足之真阴。”现代药理研究证明，附子有明显的强心作用，可能与其回阳救逆功效有关。其强心的有效成分为消旋去甲乌药碱。

2 温阳行水，主阳虚水肿，心悸眩晕

水肿有阳水阴水之分，但临床以阴水居多，阴水又多为命门真火虚微，不能温养脾土，以致水湿停留，溢于皮肤，则肢体浮肿。对于水肿的治疗原则，早在《素问·汤液醪醴论》提出“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”治水三法，此皆治标之法。然“益火之源”，温补肾阳，才是治本之举。仲景对脾湿肾虚，不能化气制水，上逆凌心，而致“心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者”;“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”，用真武汤主之。方中取附子之辛热以壮肾阳，以定阴中之阳为君，化气行水，使水得制。《本草求真》云附子“为补先天命门真火第一要剂，凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效”。《药徵》曰“附子主逐水也”。

《金匮·水气病》篇云:“水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤。”麻黄辛温发汗，附子温阳行水，主治表阳虚之浮肿，此为《素问》“开鬼门”之法则;“心下坚，大如盘、边如旋杯，宜桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”，方取附子温经通阳，宣散水湿;“小便不利者有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。方中以附子温阳化气，使津液上蒸而止渴，水气下行则小便自利。

3 温补肾阳，主肾气不足诸证

肾为先天之本，肾藏精，精化气，此气即为“肾气”。肾气又称“肾阳”，或“元阳”，为全身阳气之根，是人体一切机能活动的原动力。脾肾阳虚，尤以肾气不足而见虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，或小便频数，遗尿，足膝冷痛，尺脉弱小以及痰饮，消渴，脚气等症，仲景皆用肾气丸(崔氏八味丸)治疗。附子在本方中主要为温补肾阳以助肾气，而疗肾气不足诸证。张潞曰:“金匮八味肾气丸治虚劳不足，水火不分，下元亏损之药方。专用桂附蒸发津气于上。”《本草正义》指出:“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”张元素云:“益火之原，以消阴翳，则便溺有节，乌附是也。”

4 温经通阳，主太阳阳虚诸证

汗后表证未解，阳气受损，津气亦伤，筋脉失养;阳虚肌表不固，则漏汗不止;津伤气化不利，则小便难;筋脉失于濡养，则四肢微急难以屈伸，当以桂枝加附子汤主之。本方以桂枝汤调和营卫，再加附子以温经扶阳固表，附子配桂枝能固阳止汗，使阳回营卫和，为治疗太阳表虚之妙方。里虚阳微之“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，附子温经散寒，以助芍药甘草和中理虚。“太阳病，下之后，脉促胸满，微恶寒者”是寒邪内结，欲作结胸，宜桂枝去芍药加附子汤。方中去芍药之阴敛，加辛热之附子以温通，散寒除满。用以上方药治疗太阳病误用汗下引起的太阳阳虚诸证。

5 温阳透表，主太少两感

肾阳素虚，感受风寒，太阳少阴同病。因外感风寒，故发热或兼有头项强痛，肢体酸楚，恶寒或咳喘等表证;素体阳虚，正气不能托邪外达，故脉不浮而反沉，并兼有手足寒，困倦嗜卧等少阴证。正如《伤寒论》301条云:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”302条云:“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”附子温少阴之真阳，在里振奋阳气，鼓邪外出，助麻黄发太阳之表寒。麻黄细辛附子汤善治阳虚寒重者;麻黄附子甘草汤治病势稍缓者。使外感风寒之邪得以表散，又使里虚之阳得以温护，相得益彰，共奏温阳透表之功。

6 温阳消阴，主少阴寒化证

少阴阳虚，寒湿阻滞。《伤寒论》304条云:“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”太阳之上，寒气治之，中见少阴。其经行身之背，背为肾之府，肾以膀胱为表。表邪初传，寒水泣结于肾府，故背恶寒。寒邪未传他脏，故口中和。305条又云:“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”少阴之上，热气治之，中见太阳，君火阳微，从中气而化寒，则水胜而土负。阳生四肢，脉生中土，阳气既微，水阴必盛，故脉沉而肢寒。卫不行营，经脉涩滞，故身体骨节皆痛。此两处用附子汤，虽然亦属少阴两感，但从寒化较重，故仲景选用附子汤。取附子温补肾经少阴真阳，以散寒邪;伍人参、白术、茯苓温中补脾，配芍药之益阴和阳。《金匮·妇人妊娠》篇亦用附子汤治“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇”等症状。其方虽未见，以证测方，与《伤寒论》附子汤实为同一方证。人参、白术升滋土气，芍药固敛营气，附子、茯苓通卫阳、启膀胱之气化，使水行阳生，子赃自合。

7 扶正祛邪，主产后中风

产后气血大虚，复感风寒，正虚邪实，此阳明中风证也。《灵枢·邪气脏腑病形》:邪乘虚“中于面则下阳明”，“诸阳之会，皆在于面”。燥土因风化热，故发热，面正赤。《素问·厥论》:“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血。”厥逆上干，故头痛。一派里虚阳浮之象，治当权衡虚实两者，分清孰轻孰重，切不可单攻其表，攻则不当虚阳易脱;亦不可纯补其虚，补之不当则易于敛邪。惟宜扶正解表，邪正兼顾。此证为阳虚外感，方用竹叶汤，附子、人参温补阳气，以培其本，配合解表之剂以收扶正祛邪、助阳发汗之功。此外，本方主治证中有面赤而喘，发热头痛之证，切不可认作虚阳上越，否则后果难堪。

8 温中散寒，主腹痛

《金匮·腹满寒疝宿食病脉证》篇云:“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子梗米汤主之。”《素问·气交变大论》云:水气太过，火不及，寒乃大行。阳气不化，上中下寒，民病咳喘、心痛、胸胁支满、痛引腰背、寒中肠鸣、泄注腹痛。此本方证所由来。故方中附子温脾肾，散寒邪，以止腹痛为君，配粳米辅之，一制附子过热;二护脾阴;三引附子以温中焦;更有健脾调中之义。则其主要作用为温中散寒以治寒邪腹痛。

9 温心通脉，主寒凝胸痹

仲景在《金匮·胸痹》篇用乌头赤石脂丸治“心痛彻背，背痛彻心”;用薏苡附子散治“胸痹缓急者”。乌头赤石脂丸方中附子乌头并用，以生坎中之阳，上济君火;佐以蜀椒、赤石脂，温镇寒逆以行水，重在下通肾络，上启心阳;惟干姜一味，温湿土以资转输，俾水温气化，君相归根，痹痛自解也。薏苡附子散中附子温散手足少阴寒结;薏苡仁通络利湿，开结缓急。《金匮·疮痈肠痈浸淫病脉证》篇，薏苡附子败酱散治肠痈脓已成者，附子振奋阳气，辛热散结，配薏苡仁、败酱草驱散寒湿，以疗“肠内有痈脓”者。“九痛丸治九种心痛”，是取附子配狼牙、巴豆、吴萸、干姜、人参，以驱沉寒，化坚积，温中止痛。

10 温下寒积，主便秘腹痛

《金匮·腹满寒疝宿食》篇云:“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”方中以附子配大黄、细辛，取其温经散寒，通结化积，寒温并用，共成温下之法。尤在泾曰:“大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。”《医学衷中参西录》谓:“《金匮》大黄附子细辛汤诚为开结良方，愚尝用以治肠结腹疼者甚效。”

11 温经止痛，主风寒湿痹证

卫阳不足，复感风寒湿邪。正如《伤寒论》174条云:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之;若其人大便硬，小便自利，去桂加白术汤主之。”上两方均取附子温经散寒，以治寒湿痹痛;《伤寒论》175条云:“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此方证为寒湿留着关节，凝滞不解，表里阳气皆虚。用炮附子温阳散寒而止痛，配白术健脾除湿。甘草附子并用以补中气，扶阳胜湿;《金匮·中风历节》篇之附方，“近效术附汤”和《金匮·痉湿暍》篇的白术附子汤，药同而量异，而前后两方术附用量相等。近效术附汤以“治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气”。白术附子汤以治“身痹”以逐皮中水气为用。虽二者治疗有所不同，但皆取附子以温阳散寒，白术健脾燥湿。《金匮·中风历节》篇的头风摩散，外用可散头风，尤为适用于局部头痛，属阳虚风盛者，以附子温经散寒而止头痛。桂枝芍药知母汤，治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”等风湿痹症。方中附子配桂枝温经散寒，通阳止痛。

12 温脾止血，主虚寒出血证

《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云:“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”中气虚寒，脾阳不足，脾失统摄之权，而血自溢于外。血从上溢为吐衄，下出为便血，崩漏。本方取附子温脾阳以止血;灶心土温中而止血;配白术、甘草益气健脾，以治其本;地黄、阿胶滋阴养血止血;反佐黄芩以清热。脾阳得健，统摄有权，血有所归，其血自止，此为仲景用附子温阳止血之妙法也。

13 温经回阳，寒热并用，主心下痞

邪热痞结心下，兼有阳虚。《伤寒论》155条云:“心下痞，而后恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”太阳病误下后，邪热结聚于胃脘部，故心下痞;阳虚故恶寒汗出。方中附子温阳敛汗;大黄、黄连、黄芩泄热消痞。三黄入沸水略浸即用纱布绞取汁，取轻扬淡薄以清上之义;附子另煮，取浓汁，取气厚力沉以温下之义。附子大辛大热，三黄大苦大寒，寒剂热剂分煮合服，本方共奏温经回阳，泻热消痞之功。

14 温寒热错杂证中之寒，主蛔厥腹痛

吐蛔，心腹痛剧，手足厥冷之蛔厥，用乌梅丸。方中附子为佐药，以其温中散寒，配乌梅、黄柏、黄连之酸收苦寒，平调寒热;伍川椒、乌梅、细辛、桂枝同用温脏安蛔，以治蛔厥腹痛。

医圣仲景临床应用附子独具匠心，为后世医家应用附子提供了极其宝贵的经验，一直被广大临床家所采用。附子不愧为治疗疑难杂症及急危重症之良药。