中医“治未病”理论在社区卫生服务中的实践探析

王应堂 沈蓓绯

1 中医“治未病”理论的内涵分析

中医学十分重视“治未病”的思想［1，2］，中医学理论奠基之作《黄帝内经》最早提出了“治未病”。《素问·四气调神大论》中有这样的论述:“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”以此为源，张仲景、孙思邈、朱丹溪等历代中医名家对“治未病”也屡有发挥。

经过历代医家两千多年来的不断充实和完善，“治未病”这个既古老而又前沿的命题，体现了中医学先进和超前的医学思想，逐步形成了具有深刻内涵的理论体系。何谓“未病”?概括理解起来主要包括以下三层含义即:未病先防、既病防变、瘥后防复。“未病”的第一层次含义是指“无病”，即机体尚未产生病理信息的健康人，也就是没有任何疾病的健康状态。“未病”的第二层含义可以理解为已病而未传，即未从单一病变器官传至多脏器病变。根据疾病传变规律及器官相关法则，身体某一器官已有病，会影响到其他器官并使之生病，中医学中典型的例子就是“肝可传脾，当先实脾”以防之。“未病”的最后一层含义还可以理解为“病愈”后的健康维护，防止疾病的再度复发。因此，所谓“治未病”，一是说在没发病之前注意饮食起居、精神情志等多方面的调养，使正气充足从而不易受外邪侵犯，达到防病于未发之先的目的。二是着重于疾病的早期发现，早期处理，防止其由小到大，由轻变重，由局部到全身。

“治未病”的理念，强调人们逐步形成维护健康的意识和观念，重在指导人们做到防患于未然［3］。世界卫生组织在《迎接21世纪的挑战》报告中指出:“21世纪的医学，不应继续以疾病为主要研究对象，而应以人类健康作为医学研究的主要方向。”20世纪末，全球医学界大讨论的最终结论是:最好的医学不是治好病的医学，而是使人不生病的医学。因此，随着医学目的和医学模式的转变，以及人们对健康提出的更高要求，“治未病”理念与实践被提到前所未有的高度，显示出广阔的发展前景。2008年国家中医药管理局出台了《“治未病”健康工程实施方案(2008-2010年)》，确定了工程的阶段性目标、组织实施载体以及主要任务措施等。其目标是:努力构建中医特色明显、技术适宜、形式多样、服务规范的预防保健服务体系。

2 中医“治未病”理论与“六位一体”社区卫生服务的关系分析

社区卫生服务“六位一体”是指预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导六种社区卫生综合服务功能。开发和拓展中医“治未病”在社区卫生服务“六位一体”中的应用，无论是对于人类的健康生存还是社会生产力的发展都具有至关重要的作用。随着社会经济的不断进步及现代医学的发展与预防服务的普及、营养状况的改变，人们希望就近医疗、家庭护理，以至保健、康复、治疗等都能在家中实施的愿望越来越强烈。目前我国已初步建成以社区卫生服务为基础、预防保健与基本医疗相结合、社区卫生服务机构与医院分工协作的城市新型医疗卫生服务体系。

中医“治未病”具有显著的预防特点，在建立具有中国特色的社区预防保健体系过程中具有显著的优势，与社区卫生服务“六位一体”的功能和思维理念颇为吻合。在以全科医疗为主体的形势下，中医药融入社区卫生服务，向低成本、广覆盖、高效益，方便群众的方向发展，是医药卫生事业发展的必然趋势，是社区卫生服务不可或缺的组成部分，也是改进社区卫生服务的一项重要尝试［4］。突出中医特色的社区卫生服务中，以防病干预在前、治疗康复在后为方向，以运用中医药适宜技术为突破口，围绕社区卫生“六位一体”的服务功能，重点推广针灸、推拿、拔罐、刮疹、薰洗、敷贴等中医药适宜技术。目前，这些技术在社区卫生服务应用范围不断扩大，特别是“简、便、验、廉”的特点，深受广大社区居民和患者的欢迎。

结合社区特点，在“治未病”未病先防思想的指导下，在预防保健过程中为社区居民适时提供包括饮食、运动、情志、养生等在内的中医养生指导，为社区居民建立电子健康档案，从中筛选出高血压、糖尿病、冠心病等多发病种，分别制定中医一体化指导菜单并实施分类管理也是“治未病”既病防变理念的体现;深受社区居民的保健膏方也贯穿了瘥后防复的“治未病”思想。可见因人而异、因地制宜地在社区卫生服务“六位一体”的各项工作中运用好中医“治未病”思想精髓已越来越得到广泛认可和普遍应用，并最终形成具有中国特色的社区卫生服务模式。

3 中医“治未病”理论在社区卫生服务中应用的困境分析

目前我国不少社区卫生服务机构能应用针灸、推拿、拔罐等中医药适宜技术对常见病、多发病进行治疗，为社区群众提供安全、有效、便捷、经济的中医药服务。但是，社区卫生机构的中医药服务发展也存在着一些问题:

3.1 政府财政投入和支持力度不大

由于对社区卫生机构的中医药服务重视不够，相关部门在经费倾斜、设施建设等方面支持力度不够。各级政府除分级分担的社区公共卫生服务经费外，社区卫生服务机构的基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训的费用等方面的支出政策保障不足，社区卫生投入补偿机制尚未建立，致使许多社区机构中医基础服务设施薄弱。有些社区卫生服务中心中医医疗器械很简单，仅有血压仪、体温计、脉枕等，设备条件与社区居民需求尚有较大距离。

3.2 中医特色的全科医生配置不足

2006年《中国卫生年鉴》规定的“社区卫生服务中心在医师总编制内配备不低于25%的中医类别执业医师”。但是社区卫生服务机构中医类别全科医师比例少，专业从事中医针灸、拔罐、推拿等的医师人员偏少，有些虽经全科医学中医理论培训，但其现有的知识结构远不能适应中、西医两法防治疾病的社区卫生服务岗位要求，特别是在如何使用中医药适宜技术等方面显得力不从心。高级中医药技术人员缺乏，医疗服务能力有限。多数社区服务中心仅开设了中医内科、老年保健等简单项目，中医药优势项目开展还十分薄弱。不少社区卫生服务中心中药饮片、中成药的数量没有达到要求。一些社区卫生服务中心在运用中医药治病、预防保健方面的项目少、能力不高，不能满足社区居民的需求。

3.3 社区居民对中医“治未病”理念认识不足

社区居民对于“治未病”的了解程度和接纳程度有待提高。在对江苏常州钟楼区永红街道的调查结果显示，22.5%的人对于“治未病”的相关涵义和意义是知道和了解的;26%的人听说过“治未病”但不十分了解;51.5%的人完全不知道“治未病”。可见，居民对于“治未病”的基本含义和信息并不清楚，有待于大范围的宣传和普及“治未病”的内涵和意义。对于“治未病费用不纳入医保，您是否愿意自费咨询保健”这一问题，有40%的居民表示不愿自费“治未病”。可见，“治未病”的费用高低及是否纳入医保对居民是否接受“治未病”服务有一定影响。此外社区相关医务人员、社区行政管理人员等也有很多人不知道什么是“治未病”。

4 中医“治未病”理论在社区卫生服务中应用的对策分析

4.1 健全“治未病”预防保健服务专业人才结构

“治未病”工程的开展离不开人才的支撑。专业技术人员包括:中医药基本功扎实、具有丰富的临床实践经验、掌握中医养生保健知识和技能的全科中医师队伍;具有养生保健康复基本知识、掌握中医特色技术方法等中医“治未病”职业技能的实用型人才;以及“治未病”健康文化传播专业人才;“治未病”健康管理专业人才;“治未病”健康保险专业人才等等。其中全科中医师人才队伍的培养是关键。近年来传统中医师随年龄增长逐步退出中医舞台，现在中医院校培养的学生较少会辨证施治用汤药治疗疾病，中医院更是以病种来设置科室，医生也成了专科或专病中医大夫，且中医院为了生存，全面引进现代医学，中医师只能围绕病施展医术，不可避免成为西医的配角。而社区医院可解决70%的门诊常见病，将管理100%的社区群众健康［5］。因此加快中医全科医师岗位培训和规范化培训，是建立功能完善的有中国特色的社区卫生服务体系的必然路径选择。目前代表着我国中医院校培养全科医生主要方向的院校培养模式与规范化岗位培训模式相辅相成、并行不悖，已成为我国社区卫生服务体系人才资源开发的核心模式。

4.2 建立完善“治未病”工作运行机制

各级政府应该明确在推行治未病中医预防保健服务的主导地位，探索“政府主导，多方参与”的运行机制。目前，国家中医药管理局已经成立了“治未病”工作领导小组，设立“治未病”工作专家咨询组，研究制定了实施“治未病”健康工程、构建中医特色预防保健服务体系的总体规划和方案。政府积极鼓励社会力量在服务提供体系建设、服务技术(产品)研发、人才培养、健康文化传播等方面发挥作用，推动资源整合，形成了构建中医特色预防保健服务体系的合力。在组织管理方面还需进一步完善定期考评制度，健全有关管理规范，规范市场行为，为“治未病”预防保健服务的发展提供保障。在鼓励社会力量参与发展治未病预防保健服务的同时，政府应该坚持治未病中医预防保健服务的“公共性导向”，促进治未病中医预防保健服务覆盖面扩大到城区基层、农村，使治未病中医预防保健服务实现“广覆盖、低成本”。

4.3 探索“三位一体”的中医“治未病”社区推进新模式

在推动中医“治未病”进社区的过程中，各地社区有一些创新思路和经验。如杭州市拱墅区和睦街道社区卫生服务中心在国内首次提出由政府主导，社区卫生机构、社区基层组织和社区居民共同参与的“三位一体”的中医“治未病”社区推进新模式即“和睦模式”，已取得显著实践效果。从2010年6月开始实践的“和睦模式”项目，基本构架和做法为:以街道为区域，对中医“治未病”社区推进工作进行“顶层设计”，成立中医“治未病”社区推进工作组，并设立相应的专业技术小组，建立中医“治未病”社区推进网络，设立以财政投入为主的专项基金，制定实施中医“治未病”工作计划。通过开展“治未病”培训与科普教育实践，社区干部的“治未病”知晓率从原先的20%上升到80%，对“治未病”工作政府应担任什么角色，从较清楚仅为16%上升到42%。“‘和睦模式’凸显了政府主导的区域性推进中医‘治未病’优势，促使“治未病”的理念形成区域覆盖;有利于‘治未病’的技术服务提高到较高水平并呈现多元化拓展;中医药服务需求意愿得到更好的满足和互动。实践这一区域性治未病服务模式，使社区居民享受到更多中医‘治未病’预防保健服务，使社区医院扩大中医业务成果，体现了区域性‘治未病’服务的综合效应。［6］”

4.4 建立“治未病”健康推广社区志愿服务队

随着经济社会的快速发展，人口老龄化以及生活环境和生活方式的改变，导致慢性非传染性疾病、身心疾病发病率大幅提高，成为危及居民健康的主要因素。因此在社区居民中大力传播＂治未病＂理念，利用各种传播平台，开展宣传、展示、体验活动，是实施＂治未病＂健康工程的基础。例如，2009年广东省佛山市中医院成立了治未病健康推广志愿服务队，70多位志愿者参加了义诊咨询、健康教育、宣教展览活动，并以佛山推手、八段锦、太极等群众喜闻乐见的健身方式传播健康理念。服务队以中医药养生术、中国传统武术、音乐书画交流等为活动载体，积极宣传推广围绕“治未病”文化。定期举办的“治未病与养生方式”等专题讲座，激发了广大群众对＂治未病＂服务的需求，丰富了健康城市建设的手段，拓展了居民健康促进的领域。此外，由中国医师协会主办的“治未病”百姓健康公益大讲堂活动足迹遍布全国28个省、市、自治区，开展公益“治未病”科普活动上百场，直接或间接受众达80余万人，在全国掀起了中医“治未病”科普及服务的热潮，为国家中医“治未病”工程的开展奠定了良好的群众基础。

［1］武月萍.“治未病”的内涵［J］.中国医药导报，2009，6(10):248.

［2］徐亚林，陈俊伟.谈中医学“治未病”［J］.中国医药导报，2008，5(36):70-71.

［3］柴可夫，钱俊文.“治未病”学术思想对防治亚健康状态的指导意义［J］.甘肃中医，2002，15(5):5-7.

［4］金浪，蔡建英，陈惠珍.中医“治未病”思想在福州市社区卫生服务中应用的实践与思索［J］.中医药管理杂志，2009，17(11):985-988.

［5］姜继斌.发挥全科中医师在社区医疗服务中的作用［J］.中国厂矿医学，2009，22(6):723-724.

［6］章关春.浙江推出治未病服务“和睦模式”［N/OL］.中国中医药报，2010-12-16.http://www.cntcm.com.cn.