姜良铎教授论脾胃内伤基础上外感表证辨治经验

魏文浩

姜良铎教授师承于著名中医专家董建华先生,董老以善治温热病、脾胃病而著称。姜老师在继承导师的经验基础上,结合自己的临床体会,融会贯通,在治疗表证上提出从脾胃辨治的理论,验之临床每每收到良好的治疗效果,现叙述如下。

脾胃为气血生化之源,为后天之本,共同担负着化生水谷精微,濡养五脏六腑、四肢百骸的任务。《灵枢◦五癃津液篇》曰：“脾为之卫。”卫者,防卫御邪之意也。张仲景在《金匮要略》亦指出：“四季脾旺不受邪。”把脾胃与人体抗邪能力的密切关系摆到了相当重要的位置。人体抗御病邪,卫气首当其冲,卫气本源于下焦,滋生于中焦,宣发于上焦。卫气赖于脾胃之气化生水谷精微的不断补充,才能发挥其正常生理功能。脾胃健则气血充盈,气血旺则卫气充足。卫气强则护卫肌表,抗御外邪,温煦脏腑,润泽皮毛。《灵枢◦本脏篇》指出：“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”卫为阳,营为阴,王旭高曰：“营卫并出中焦,总以治脾胃为主。”因此,卫气宣发固护卫表与脾胃功能有着甚为密切的关系。卫气为一身之藩篱,当卫气不足时,防卫抗御外邪能力降低,外邪乘虚而入,就会导致疾病的发生。

1 补益中气,固护卫表

机体能够防御外邪入侵,必赖卫表固密。卫气由水谷化生,欲补卫气,当先健脾,脾健运则营卫生化之源不乏,则卫气充矣。如玉屏风散补益脾肺之气,固表止汗。方中黄芪量重用意在甘温益气,大补脾肺;配白术健脾益气,固表止汗,且脾气旺则土能生金,肺气足则可固表实卫。二药合用,能补中以资气血之源,使脾胃健旺,卫表充实,则邪不易侵,汗亦不能外泄。配防风走表而祛风邪,合黄芪白术以益气散邪。黄芪配防风一固表,一散表,黄芪得防风则固表而不留邪,防风得黄芪则祛邪而不伤正,取相畏而相使的作用。三药伍用,补中有疏,散中寓补。既可用于卫气不固的自汗,也可用以实表而御风邪。表虚自汗之人服之能益气固表止汗,卫气虚易于感冒之人服之能益气固表以御外邪。现代药理研究证明,此方具有提高机体免疫功能、抗变态反应、增强肾上腺皮质功能、抗应激性、抑制流感病毒的作用。

表虚不固,自汗常作。肺主气,肺气宣发,能使卫气布于体表,水津输于皮毛。所以肺气能够直接控制卫气的开合,并对汗液的排泄起着调节作用。肺卫气虚,卫外不密,开合失其常度,汗液失去控制,可呈体常自汗。由于自汗常作脾肺之气耗损,此种表虚自汗证候,宜当首选人参、黄芪、白术,人参大补元气,补脾益肺,偏于滋补强壮;黄芪补脾肺之气,以益气血生化之源,升阳固表,长于温补固护;白术甘温补中,补脾燥湿,益气生血,固表止汗。素体阳虚而外感风寒,医者不察病人体质强弱,而用大量麻桂发汗,造成阳随汗泄的亡阳之变。此证常以恶风、畏寒、自汗为主症,宜选干姜、制附子振奋阳气,固护卫阳;配炒白芍、大枣养阴滋液,调其营阴,使营卫和谐,阳回表固而恶风自汗之证可愈。

2 升提中阳,风药解表

李东垣调治脾胃侧重于升阳,其采用诸解表药(风药)的升浮功能,此解表药不应纯视为只有解表作用,其实际上寓有鼓舞中阳、升清举陷之功。《医门棒喝》指出：“升降之机者,在乎脾胃之健运。”李东垣《脾胃论》中指出：“饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,而滋养周身,乃清气为天者也。”《医学正传》亦指出：“其清者倏焉而化为气,依脾气上升于肺,其至精而清者,由肺而灌溉乎四体而汗津液唾,助血脉益气力而生生不息之运也。”前贤诸论清阳出上窍,清阳发腠理,清阳实四肢,皆赖脾之升清而各从其化也。所谓“诸风药升发阳气”。《脾胃论》云：“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,……大法云：‘汗之则愈,下之则死',若用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺。言其汗者,非正发汗也,为助阳也。”

风药具有升浮之性,有解表之能,又能助脾气升腾;风药属木,又能条达肝气,调理脾胃之升降,并且风能胜湿。李东垣用风燥升阳药非常注重辨证,讲究配伍,故有“参术补脾非防风、白芷行之,则补药之力不能到”;“调理脾胃,须羌活以散肝结”。以羌活为例,羌活伍黄芪,益气以固卫;配独活,使上下风湿一并祛除;伍党参,益气以升阳;配陈皮,升清降浊,充分发挥了它的升散作用。东垣应用风药独具匠心,广泛用于各种脾胃功能失调所引起的外感、内伤诸证。如用桂枝汤、葛根汤解表,疏通肌表卫阳,升达脾胃之气,使中焦气机畅疏,脾胃功能改善,病情得以减轻。

3 调补胃气,助卫解表

卫表之气宣达与脾胃升降功能有密切关系,脾胃生理功能强健,则气血生化充盈,气血旺则正气足,正气足则固护卫表,助解表药以透表邪外达。前贤在解表方剂中加入调补胃气药已作出了表率,张仲景在治太阳伤寒表实证立发汗峻剂麻黄汤,方中辅药桂枝为关键之味,其辛能温通阳气,甘又善和脾胃,配炙甘草和中调补胃气,徐灵台云：“二味扶阳补中。”麻黄如无桂枝、炙甘草相助,则发汗之力大减。综观《伤寒论》解太阳表证诸方,皆不离桂枝、炙甘草、生姜、大枣,其用意显然可知。《内经》云：“人之所以汗出者,皆生于谷。”《伤寒论》在桂枝汤服法中明确提出须啜热粥,以助药力,即借谷气内充以酿汗,意在补益胃气,以鼓邪外达。

临床温邪与寒邪发病不同,温邪易伤津耗液,所以“存津液,保胃气”是所有温病学家公认的学术观点,故有“留得一分津液,便有一分生机”、“有胃气则生,无胃气则死”的名论。这充分说明存津液、顾胃阴的重要性。“汗者津之泄”,吴鞠通于辛凉发汗剂银翘散、桑菊饮中用甘草、芦根养护胃津,既体现“先安未受邪之地”,又寓养胃生津达邪之意。温病发展过程中出现战汗,《外感温热篇》指出：“法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗解。”叶天士所说的“法宜益胃”,即是宣通中焦,滋养胃津。无论是伤寒、温病,总如章虚谷所论“风寒湿热之邪,初在表者,可用助胃以托邪”。尤其是虚人感冒,脉微弱,补中托邪尤为紧要。

姜老师指出：“由于内伤基础的存在,该类患者大多脾胃功能失调,纳运失司。用药宜适当兼顾胃气,脾胃健则一方面气血生化有源,补充正气;另一方面能促进药物的转运输布,从而增强药物疗效,提高治愈率。董老积几十年治温病经验,提出‘通降胃气是保胃气'的重要措施,从而丰富了保胃气的理论内容。温热之邪侵袭人体肌表后,胃受纳受阻,腐熟受限,通降功能失常。在此种情况下,如不及时解决胃气不降或胃气上逆,就谈不上如何保胃气。只有使胃的生理功能恢复正常,才是保胃气的目的之所在。故此卫气才能正常发挥其防御机能。”

4 健脾补中,益气解表

脾胃虚弱,气血生化不足,卫气防御机能降低,外感风寒湿邪。脾胃虚弱为内伤气虚,法当益气,感受风寒湿邪属邪实,法当祛邪。此法选方多用钱乙《小儿药证直诀◦卷下诸方》败毒散,本方的组成可分两大组药,一组药用人参、茯苓、炙甘草即四君子汤去白术。人参在此角药中功能有四：一是补正气,以驱邪外出;二是滋汗源,不致汗之无汗;三是散中有补,不致耗散真元;四是调补正气,以防外邪复入。配茯苓之淡渗,利湿化痰而健脾,补而不滞。炙甘草助人参补气,又可调和诸药,三药伍用实为补之得法。另一组药为祛邪药,羌活、柴胡、薄荷以表散风寒,宣透表邪以解热,且有疏泄之力,以驱邪外达。羌活、独活散风寒,除湿痛,配川芎能散能行,可助二活以解表,又可行血祛风,以加强解表止痛之功。茯苓、生姜、前胡和中化痰,以治生痰之源。众药相伍共奏健脾补中,扶正解表之效。此方广泛用于气虚感冒、时行瘟病、小儿斑疹、痢疾、支气管炎、风湿病等。后世医家在败毒散的基础上化裁出荆防败毒散以健脾益气,发汗解表,散风除湿。用于感冒,流感,瘾疹及疮疡初起有表证者。参苏饮有健脾和中,益气解表,宣肺化痰之效。主治气虚感冒,内有痰湿者;仓廪散具有健脾养胃,益气解表,祛湿止痢之功。主治噤口痢,痢后大渴,饮水不止,食入则吐者。

5 解表和中,异病同治

在众多的解表方剂中既可解表,又可调理中州脾胃。临床表证与内伤脾胃病同时存在,因此出现了异病同治,提出了解表和中的法则。解表和中方剂首推张仲景桂枝汤,此方既能发汗解表,又可和中补脾。曹颖甫在《经方实验录》中指出：“盖桂枝汤一方,外证治太阳,内证治太阴……惟以此治太阳证,人所易知,以之治太阳病之系在太阴病者,为所不信。”陈慎吾认为理解桂枝汤的关键在于“桂枝本为解肌”。肌与脾相合,解肌即能理脾,脾为后天之本。营卫者,皆生于水谷,源于脾胃。调和营卫、解肌,就能调和气血;理脾,可用以治疗内科和妇科杂病。

李东垣创立的补中益气汤、升阳益胃汤等不仅广泛地用于脾胃功能失调之许多内伤杂病,还能治疗外感表证。补中益气汤对于“阳虚外感”,正气不足,既不能自动得汗解表,又不耐麻桂发散的病人,用之可使表解而正气不伤。故汪訒庵在《汤头歌诀》中指出：“虚劳内伤功独擅,亦治阳虚外感因。”从上看出补中益气汤与桂枝汤似有异曲同工之妙。

人体感受病邪后,必然会导致经络痹阻,阳气闭塞,外感如此,内伤杂病亦是如此。由此可见“阳气闭塞”是外感表证与脾胃病的共同病机。解表剂与调理脾胃剂其共同作用是畅达阳气,理脾和中,防御外邪。《内经》曰：“卫为阳,不足者益之必以辛,营为阴,不足者补之必以甘。辛甘相合,脾胃健而营卫通。”

姜老师指出：“读经典不易,理解运用好经典更为不易。以上论断为立法组方提出了理论依据。所以临床应用解表方剂时须辛甘相合,用健脾益胃方剂时亦应辛甘相合,两者常相须为用。”