ICU患者心理状态分析及护理对策

倪小英 季 明

ICU患者病情危重，神志清楚的患者体验着巨大的心理压力。侵入性操作、不良医疗环境、对死亡的担忧等常可导致患者产生负性情绪，从而延误康复，甚至终止治疗［1］。既往相关心理需求调查也说明，对不良情绪反应的心理干预是必要的。笔者通过对2009年1月～2011年1月期间我院ICU入住的神志清楚的患者运用观察、访谈、问卷等方法，了解ICU患者在住院期间心理状态及演变过程，探讨个性化的心理干预措施，以更好地指导临床护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月～2011年1月，我科共有69例患者参与调查，其中男48例，女21例。年龄24～85岁，平均58.47岁。入科诊断:复合伤、多发伤28例，COPD伴感染21例，胸、腹部术后9例，产后出血1例，羊水栓塞1例，中暑3例，急性心肌梗死6例。所有病例符合以下标准:患者在ICU住院期间神志清楚，既往无脑外伤、精神疾病病史。

1.2 研究方法

1.2.1 观察法 对患者面部表情、肢体语言、躯体症状等方面的观察和记录。

1.2.2 访谈法 可分为结构性和非结构性访谈。前者如情绪日志［2］，后者如摄入性谈话。

1.2.3 问卷法 使用标准化量表了解患者的心理和情绪状态，主要使用了《非精神科住院病人心理评定量表》、《HAMA》、《HAMD》、《CAM － ICU》。

2 心理状态分析

根据临床调查分析，患者入住ICU后心理状态是一个动态变化的过程，与疾病状况、本人的应对方式、心理素质、支持系统以及可利用的心理资源等多种因素有关。根据一般演变规律可分为以下几期:

2.1 冲突期 表现为运用各种防御机制应对陌生、紧张的情境。由于患者病情不同且不同患者对病情的认知和评价不同，因而患者所表现的心理、情绪状态和行为也不一样。最常见的有:(1)情绪休克。表现为出人意料的镇静和冷漠，对治疗反应平淡，常见于突发意外如车祸、工伤等造成的急性外伤者。患者往往原来身体健壮，事件发生突然，后果严重，因而造成严重的心理冲突。(2)恐惧。这是人类最古老的情绪，提醒个体正面临危险，调动身心资源与之对抗，表现为脸色苍白、呼吸心跳加速、肢体僵硬不能活动或不自主颤抖，多见于病情危重且体验着濒死感的患者、在未完全告知的情况下紧急气管插管后清醒的患者以及初次发病被送入ICU的患者。ICU特殊的环境也会让患者体验到恐惧情绪。冲突期一般在患者入住ICU最初的几小时，此期患者处于生理和心理的应激状态，随着病情进展、医护人员干预以及患者运用自身资源进行调整，患者的心理状态会逐步演变。

2.2 应对期 短暂的心理冲突过后，患者调动身心资源积极应对，感受并评价周围情境和自身，情绪感受的主观结果是表现出了不同程度的焦虑、抑郁反应，客观结果是出现了可被观察到的各种焦虑、抑郁的躯体症状。本组病例中所有参与调查的患者都体验到紧张、焦虑的情绪，但程度不一，临床表现形式也变化多样，患者表现的躯体症状有胸痛、头痛、失眠、呼吸急促、恶心、出汗、麻木等，需与生理疾病相鉴别。患者在表达上也因性格而异，有些患者不停诉说躯体感受，有些则沉默不语，被动与医护人员交流。运用情绪应对是患者面对重大疾病时的“保护装置”，能够使患者集中内心的能量进行自我重建，并适应新的情境及自我角色［3］。随着病情变化，生命安全不确定性导致患者出现对未来的担忧和悲哀感，而无家人陪伴、忙碌的医护人员以及病情限制交流会让患者体验到孤独、无奈的感觉。

2.3 失控期 若患者无足够的应对资源，且无外界的心理支持和干预，则可能引起精神和行为上的混乱，进入情绪失控期，这是患者无力面对现实时出现的一种无意识保护性心理防御。此期，最常见的是发生ICU谵妄，一般发生在入住ICU 3～7 d左右，发生率为5% ～40%，最高达80%［4］，以老年和机械通气患者的发生率最高［5］。临床发现ICU谵妄可分为烦躁型和安静型。前者表现为幻听、妄想、思维不连贯、多语、易激惹、躁动等，容易辨别。安静型患者表现为沉默、少语、反应迟钝、被动配合，常被忽略。

2.4 恢复期 此期主要发生在患者转出ICU后，部分患者经过这次住院经历，不但获得了疾病预防、治疗的相关知识，心理上也获得了成长，积累了一些应对危机和处理负性情绪方面的经验。家人的支持可使患者注意能力、判断能力和社会适应能力逐渐恢复，但是心理创伤的恢复是一个比较漫长的过程。

3 护理

3.1 冲突期护理 此期患者刚进入陌生的治疗环境，护士以娴熟、敏捷的抢救技能和温和、坚定的语言给患者安全感，告知每一项操作，简单介绍环境、仪器设备，缓解患者的紧张情绪。对于情绪休克的患者，护士以温和支持性的语言与患者交流，及时反馈好的治疗效果，尊重患者的情绪反应，引导其面对现实。对于恐惧的患者，护士与其交流时不仅需运用保证、支持性语言，还要运用非语言行为，比如镇定温和的表情、敏捷准确的动作。握手陪伴比单纯的告知患者不要害怕更为有效。护理患者，护士应以同情、耐心的态度倾听患者主诉而不要给予过多的评价，以尽快建立起彼此信任的护患关系。只有患者信任护士，后期的心理干预才能有效。

3.2 应对期护理 应对期患者能够体验自己的想法，觉察自己的情绪状态。此期护士的主要任务是心理陪伴，减轻孤独感，加强护患之间的信任关系，帮助患者疏导负性情绪，改变不合理认知，重建合理认知，以积极的心态面对疾病。主要采取的方式有:(1)非评判性倾听，这对于倾诉欲望强烈的患者尤为重要，倾听不但可以收集资料，还能帮助患者宣泄不良情绪。(2)鼓励患者表达自己的情绪感受，接受自己面对现状时不愉快的情绪体验，鼓励患者尝试做自己能做的事情，以减少对情绪的关注。(3)教会患者放松，以温和的指导语引导患者放松，可以有效缓解患者的紧张情绪。(4)合理情绪护理，这是借鉴的一种心理疗法，该理论核心是“引起人负性情绪和不良行为的不是事情本身，而是我们对事情的看法”。患者在住院期间，会产生各种不合理的想法，比如，症状不能控制，肯定不能治愈了，因而觉得沮丧绝望。因为家属没能及时满足需求而感受到愤怒或者无奈等。护士应先帮助患者了解这个疗法的理论，进而帮助找出不合理的想法并加以修正，重建合理认知，能够有效改善患者的负性情绪。(5)家属教育，管床护士定期向家属宣教ICU康复知识，指导家属探视时保持良好的情绪，告诉患者其牵挂的家人或者其他情况，和患者进行皮肤接触，多使用鼓励性语言，不直接否认、回避患者关心的问题。良好的家属支持能够有效缓解患者的焦虑情绪。对ICU患者应每日进行情绪评估，记录情绪日志，根据患者情况选择合适的方式，比如老年人或知识层次较低的患者，可以进行摄入性谈话，多使用开放式问句，而对知识层次较高的患者可使用量表以获得患者心理状态资料。

3.3 失控期护理 患者情绪失控时可出现认识偏差、情绪激动、自我意识变狭窄、注意力下降。在患者入住ICU后应密切观察患者的情绪和行为反应并定时用CAM－ICU进行评估，及时发现问题，及早处理。对以躁动症状为主的ICU谵妄患者，护士要密切监护，给予保护性约束，避免发生撞伤、非计划性拔管等意外，必要时遵医嘱给予药物镇静。对于表现为多语、幻听、妄想的患者，护士不急于纠正其想法，而应以真诚、温暖的态度倾听患者心声并表示理解，使用平和、暗示性语言同时配以适当的肢体语言安抚患者，可使其情绪逐渐平复。安静型的ICU谵妄患者，心理状态隐匿，容易被忽视，因而护士需每日与患者交流，记录情绪日志，动态观察患者心理状态，及早给予心理干预。

3.4 恢复期护理 从应对期到恢复期是个连续的过程。这里主要针对情绪失控患者的恢复护理。护理人员需持续关注患者的心理变化，对于转出ICU患者，定期随访，评估心理状态，指导家属给予理解、同情和陪伴，患者一般都能顺利恢复。如果患者创伤心理反应持续时间长，可建议给予专业的心理辅导。

［1］王 卓，杨凤池，翁以炳.单间ICU患者压力因子与急性生理紊乱与慢性健康评估评分相关性研究［J］.中国健康心理学杂志，2007，15(5):448 －451.

［2］王 卓，杨凤池，翁以炳，等.整合式心理干预对单间ICU患者心理康复的影响［J］.中国康复医学杂志，2008，23(l2):1106－1108.

［3］Gumming EM，Greene AL，Karaker KH.Life－ Span Developmental Psychology［M］.NJ:Lawrence Erbaum Associates，1991:3 －19.

［4］刘淑嫒，陈永强主编.危重症护理专业规范化培训教程［M］.北京:人民军医出版社，2006:26－34.

［5］McNicoll L，Pisani MA，Zhang Y，et al.Delirium in the Intensive Care Unit:occurrence and clinical course in older patients［J］.J Am Geriatr Soc，2003，51(5):591 －598.