建立我国院前急救新模式的构想与探讨

郑 进

(河南职工医学院,郑州 451191)

急诊医疗服务体系包括院前急救、院内急诊、重症监护三个环节,与国外发达国家急诊医疗服务体系相比,我国的院前急救是最为薄弱的环节,该环节存在的诸多问题,影响了急诊患者的抢救成功率,制约了我国院前急救的科学发展。

1 我国现阶段院前急救存在的问题

1.1 急诊反应时间过长 目前我国院前急救有综合型、独立型、依托型、联动型和指挥型等 5种模式,无论哪种模式都存在急诊反应时间过长,无法在救命的黄金时间(心跳呼吸骤停后4～6 min)内抵达现场,错失抢救危急重症和猝死患者的最佳时间。李艾娥等对湖北省 11个地级城市急救医疗服务体系 2007～2008年急救服务情况调查显示,襄樊等(上海急救模式)的急诊反应时间为 11 min,黄石等(重庆急救模式)急诊反应时间为 13 min,荆门等(广州急救模式)急诊反应时间 14 min[1],北京急诊反应时间 12 min[2]。上海市宝山区医疗急救中心2005年救治的道路交通伤 1 061例,仅 73例(6.88%)急救人员在5min内到达现场[3]。京津唐高速公路交通事故伤急救反应时间 1 h内占26.5%,1～2 h占 53.7%[2],与西方发达国家急诊反应时间(约5min)相比存在较大差距。我国急诊反应时间过长的原因很多,其中一个重要因素是交通堵塞,普通机动车辆避让救护车的意识淡薄。

1.2 救护车放空率偏高 当突发事件或意外伤害发生时,不分事态大小或严重程度,急救中心(急救站)一律派遣传统的救护车赶赴现场,而在院前急救实践中存在很多救护车放空返回的情况,造成车辆、汽油等经济上的浪费。

1.3 急诊医师出车率过高 不管急诊状况的事态大小或严重程度,急救中心(急救站)一律派急诊医师跟车,但有 20%～30%的急诊出诊是老年慢性疾病患者需要用车,这些患者熟知自己的病情,医院也有他们的病历资料,他们拨打急救电话的目的只是希望解决交通工具的问题,并非真正需要医生和护士到现场提供急救服务,因而在很大程度上造成急诊医生和护士人力资源的浪费[4]。

2 国外发达国家院前急救模式的特点

在美国,医疗救护员(emergencymedical technician,EMT)是全美急救医疗服务体系的基石,是院前急救的主力军,主要担负院前急救特别是基础生命支持(basic life support,BLS)的重任。医疗救护员是指合格地完成全美各州医疗救护员训练项目的人员,分初级:EMT-basic(EMT-B);中级:EMT-intermediate(EMT-I);高级:EMT-paramedic(EMT-P)[5]。

在澳大利亚,救护车服务分为紧急救护服务和非紧急救护服务,紧急救护服务按由重到轻分为一级紧急、二级紧急和三级紧急。根据执行任务的不同,派遣不同装备的救护车。在大多数州一般是救生员(paramedic)负责现场救护,救生员不仅需要经过医护方面的专业培训,而且必须学会驾驶。一辆救护车配备两名救生员,其中一名兼当司机,另一名负责救护患者,一般半天两人互换一次[6]。

在英国,从事急救医疗服务的工作人员分为两类,一类是仅从事抢救工作的人员,另一类则为从事非紧急工作的人员。凡从事抢救工作的人员必须接受 12周的专业培训[7]。

在日本,救急救命士是指经厚生劳动大臣允许,以在医生的指导下实施救急救命处置为职业的人,与美国的医疗救护员(EMT)和澳大利亚的救生员(EMT)在业务性质和业务范围上非常相似。为增强院前急救能力,提高急救成功率,日本官方先后多次召开研讨会,于1991-04-18颁布了《救急救命士法》,并自同年 8月 15日正式实施,标志着日本救急救命士制度的建立。救急救命士制度的诞生弥补了日本急救医疗服务体系中院前急救较为薄弱的缺陷,增强了院前急救的能力,大大提升了日本的急救成功率。截至2003-04-01,日本已有12 294名救急救命士,有 67.6%的急救队都配有救急救命士[8]。

3 我国医疗救护员职业发展进程

2005年 10月 25日,我国卫生部、劳动和社会保障部联合发布:“医疗救护员”正式成为我国卫生行业特有国家新职业[10]。

2005年 10月 25～27日,由卫生部职业技能鉴定指导中心组织的“卫生行业医疗救护员国家职业标准制定专家委员会工作会”在昆明召开,成立了卫生行业医疗救护员专家委员会,制定了卫生行业医疗救护员国家职业标准,对教材目录的分工、教材编写、考核大纲的制定及评分标准制定进行了详细的分工和部署。

2006年 7月 13日,卫生部人才中心培训中心印发关于设立“医疗救护员”培训工作站的通知(卫人培发[2006]13号),对医疗救护员培训工作站的设立条件、申报审批程序做出了具体明确的要求。然而,4 a多过去了,至今尚无一家正规的医疗救护员工作站成立,其他各种相关工作也基本处于停滞状态。

4 建立我国院前急救新模式的构想

根据目前我国院前急救存在的问题,借鉴国外发达国家院前急救相对成熟的经验,笔者提出建立我国院前急救新模式的构想:

院前急救新模式由首次急诊反应和二次急诊反应组成,两名医疗救护员驾驶两轮电动救护车抵达现场称为首次急诊反应,其主要任务是现场评估、伤检分类、为伤病员提供基础生命支持(BLS);以急诊医师为主体的常规救护车抵达现场称为二次急诊反应,其主要任务是为患者进一步提供基础生命支持(BLS)和高级生命支持(ALS)以及患者的转运。

一般急诊,仅需启动首次急诊反应,两名医疗救护员抵现场即可完成伤病员的现场救护。

少数比较复杂的急诊,医疗救护员在现场诊断和处理遇到困难,则立即启动二次急诊反应。二次急救反应中的急诊医师通过对讲机、移动通讯等对首次急诊反应中的医疗救护员实施医学指导(medical direction)。

较为严重和复杂的意外伤害或突发事件则同时启动首次急救反应和二次急救反应。

5 建立我国院前急救新模式的意义

5.1 首次急救半电动车代步的意义 首次急诊反应由两轮电动救护车代替传统的救护汽车,具有方便、灵活、机动、快速,不受交通拥堵影响,能够在救命的黄金时间内(4～6 m in)到达救护现场,将会明显著提高危急重症的抢救成功率,降低死亡率和伤残率。

5.2 电动车环保 首次急救反应的运载工具是两轮电动车,可以避免因伤病员病情较轻不需要运送到医院,但传统急诊模式一律派急救汽车出诊而造成的汽车、汽油等物质上的浪费,也符合国家节能减排的环保理念。

5.3 首次急救有救护员出诊 首次急诊反应出诊的是医疗救护员,而不是医生和护士,这样可以避免因伤病员病情较轻但传统模式一律派遣医生护士到达现场所造成的急救人力资源的浪费。

5.4 二次急诊救护员的组成 二次急诊反应新模式可以保证和提高急救服务的质量,因为通过严格正规教育和训练的医疗救护员其急救能力、急救水平和综合素质优于一般的医生和护士。在美国,约有 50%以上的公民接受过医疗救护员提供的急救医疗服务[4]。日本每年约有 2 000人因救急救命士的抢救从心脏停搏(cardiopulmonary arrest,CPA)中脱离生命危险。据日本冈山市资料报道,救急救命士的抢救成功率为医师的 4倍[8]。

5.5 首次救护员的组成 医疗救护员担当首次急诊反应的主体,为大学毕业生特别是医学专科毕业生提供了大量的就业机会。

总之,建立我国院前急救新模式不但可以解决目前我国院前急救中存在的诸多问题,提高危急重症的抢救成功率,而且有望解决我国医学院校特别是专科院校毕业生的就业难题,具有里程碑意义。

[1] 李艾娥.湖北省地级城市急救体系发展方向的探讨[J].中国急救医学,2009,29(7):667.

[2] 何忠杰.白金十分钟-急救技术普及篇[M].北京:军事医学科学出版社,2008:158-161.

[3] 邱 勇.交通事故伤 1 061例院前急救探讨[J].中国急救医学,2008,11(5):884.

[4] 郑 进.中国设立医疗救护员职业的重要性与面临的问题[J].中国全科医学,2008,11(5):882.

[5] James D.Heckman,MD.Emergency Care and Transportation Of The Sick and Injured[M].Fifth Edition.Rosemont,IL:American Academy ofOrthopaedic Surgeons,1993:4.

[6] 陶丽丽.澳大利亚昆士兰紧急医疗服务体系考察报告[J].中国急救医学,2008,28(6):560.

[7] 桂 莉.英美日德国的急诊医疗服务体系综观[J].中国危重病医学,2001,13(6):326.

[8] 刘兰秋.从日本的救急救命士制度看我国医疗救护员制度的完善[J].中国全科医学,2007,10(23):1 996.