1例低体重先天性室间隔缺损合并重度肺高压患儿围手术期护理

石伟艳 刘新凤 万圆圆

室间隔缺损合并重度肺高压是小儿常见的先天性心脏畸形，如果不及时给予手术治疗，其中许多患儿会因难以治疗的肺炎、心力衰竭、肺高压危象、低氧血症、呼吸窘迫等导致死亡［1］。随着心外科治疗技术的日益成熟和围手术期护理水平的不断提高，越来越多的先心病患儿可以在婴儿期甚至新生儿期进行手术治疗，但这类患儿具有脏器功能发育不成熟、病情变化快等特点，围手术期护理非常重要。我院2010年8月收治1例室间隔缺损合并重度肺高压患儿，现将围手术期护理介绍如下。

1 病例介绍

患儿，女，6个月，因室间隔缺损合并重度肺高压，出生后反复呼吸道感染及肺炎、心功能不全于2010年8月19日收入院。患儿表现为气急、多汗、体重3 kg。查体:患儿胸骨左缘第2～4肋收缩期杂音不明显，肺动脉第2心音亢进。胸片示:肺血增多、心影扩大、肺动脉段突出。心脏超声示:先天性心脏病室间隔缺损(膜周)，直径10 mm。多普勒显示:室水平见双向分流以左向右为主，肺动脉高压CM法估测肺动脉压70 mmHg。于8月26日在全麻体外循环下行室间隔心内修补术，术后恢复良好，于9月17日出院。

2 术前护理

2.1 入院评估 对患儿家族史、心脏、肺功能及家长的文化背景进行评估，并给患儿家长进行健康宣教，以取得积极配合［2］。

2.2 营养支持 由于反复感染，消耗明显，心功能不全又使患儿胃纳及睡眠不好，导致患儿营养不足，生长发育落后。除鼓励患儿家长给患儿进足够母乳外，给予少量多次人血白蛋白、丙种球蛋白纠正贫血、营养不良和低蛋白血症。

2.3 呼吸道准备 保持室内空气清新，给予加湿器空气加湿。每日定时开窗通风。给予间断低流量吸氧1～2 L/min，雾化吸入。

2.4 术前治疗 患儿因反复呼吸道感染、肺炎、心功能不全入院，给予抗感染、改善心功能等治疗。手术指征:肺部炎症明显好转，血常规正常，心衰控制，尿量增多，四肢温暖，进食增多，哭闹减少，睡眠好转，无酸碱失衡和电解质紊乱。

3 术后护理

3.1 循环系统护理

3.1.1 密切监测心律、心率 由于婴儿心脏发育不成熟，心肌细胞直径小，收缩储备能力低，心室顺应性差，手术直接刺激心脏、大血管和传导系统，以及低温麻醉等影响，防止发生心律失常和低心排综合征［3］。

3.1.2 应用正性肌力药物及血管活性药物 婴儿心肌发育不成熟，给予减轻后负荷的治疗，配合血管扩张剂改善心功能，所有药物均使用微量泵均匀泵入。

3.1.3 记录出入量 尿量是循环系统监测重要指标，严格记录尿量，减少误差，尿量少于 0.5 ml·kg－1·h－1，提示心排血量不足。严格控制静脉补液和钠的摄入，尿量少于2 ml·kg－1·h－1时给患儿速尿 0.1 mg·kg－1·h－1持续微量注射泵泵入。避免输入液体过多造成心功能不全及肺水肿。

3.1.4 尿色的观察 因术中体外循环对红细胞机械性破坏，出现血红蛋白尿，给予5%碳酸氢钠碱化尿液，防止酸性血红蛋白尿阻塞肾小管，损害肾功能，同时也有助于纠正酸中毒。3.1.5 电解质的监护 防止术后早期发生低钾、低钠、低氯或代谢性碱中毒，造成呼吸肌无力通气功能减低。所以术后每3 h监测电解质1次。

3.2 呼吸系统护理

3.2.1 呼吸机辅助呼吸 体外循环心脏手术后常规气管插管接呼吸机辅助呼吸，保证供氧和防止二氧化碳蓄积，有利于心功能的恢复。患儿术后呼吸机采用同步间歇指令通气(SMV)，潮气量在8 ml/kg，呼吸频率25 次/min，吸呼比1∶1.5，PEEP支持为4 cmH2O。辅助呼吸期间严密观察患儿胸廓起伏情况及唇色、甲床颜色，定时做血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持氧分压大于80 mmHg，CO2分压35～45 mmHg，SpO2＞95%。

3.2.2 拍背咳痰 呼吸机辅助呼吸期间，采用间断气管内吸痰，每次吸痰时间不超过10 s，连续吸痰不超过2次。吸痰前后给予吸纯氧3 min，脱机后吸痰顺序为:雾化、拍背、吸痰。雾化15～20 min后，将患儿变换体位左右成90°各拍背数次。使痰液引流至大气道，再吸痰［4］。正确使用吸痰管，严格无菌操作，规范手卫生，防止发生呼吸机及相关肺炎［5］。

3.2.3 拔除气管插管呼吸道护理 防止拔出气管插管后患儿并发喉头水肿，遵医嘱给予激素药物［6］。减少气管内吸痰，避免过度刺激诱发气管痉挛，导致缺氧，适当清理后鼻道分泌物即可。

3.2.4 充分镇静 患儿年龄小，易脱管，给予充分镇静，间断静脉注射安定注射液、持续静脉泵入枸橼檬酸芬太尼注射液，护理操作宜轻柔且宜集中进行。

3.3 术后体温监测 体温小于36℃给予保暖。当体温大于38℃时给予物理降温，同时要观察四肢末端温度、颜色。如果肢端发冷、发绀，提示周围循环不良。物理降温同时要注意末梢的保暖，必要时保暖、降温同时进行，避免患儿体温骤升骤降［7］。

3.4 心理护理 患儿月龄为6个月，手术后父母不能陪伴在身旁，加之手术给她带来巨大创伤，护理时手抚摸其头部、拉手、按摩四肢等，以消除患儿的恐惧心理。

3.5 引流管的护理 术后妥善固定引流管，经常挤压引流管，以防堵塞。严密观察引流液的量、颜色、性质。防止引流液突然减少或停止。

3.6 消化系统护理 由于患儿术前已处于营养不足，术后机械通气，营养不足也可降低全身免疫及肺的防御机制，易引发感染。手术后第2 d开始补充营养，在机械通气期间给予胃管内鼻饲补充营养。每2 h注入10 ml配方奶，抬高床头30°～45°。脱机后，患儿有轻度喉头水肿，会厌功能不良，吞咽时可能引发呛奶，拔管2 h，先给予少量饮水，观察患儿吸允能力，有无呛咳，待好转后再拔除胃管。患儿腹部胀满膨隆给予肛管排气或开塞露肛门注入，以缓解胀气。

本例患儿术后机械通气时间34.5 h，一次成功脱机，切口愈合好，术后未发生肺部感染、心律失常等并发症。术后复查胸片及血象满意。术后随访1个月、3个月未出现呼吸道感染，喂养及发育状况明显好转。

［1］刘薇廷，宁寿葆，华邦杰，等.上海市杨浦、徐汇区小儿先天性心脏病发病率及特点［J］.中华儿科杂志，1995，33(6)，347 －349.

［2］何平平，唐 妍.儿童先天性心脏病围手术期管理进展［J］.中华护理杂志，2010，45(3):204 －206.

［3］郭加强，吴清玉主编.心脏外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:606，614.

［4］史 珍.新生儿心脏术后呼吸管理策略［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(12):36.

［5］侯 宇，郑晓梅.体重10千克以下先天性心脏病患儿的护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，9(31):4607 －4608.

［6］袁展文主编.儿科护理学［M］.北京:中国和平出版社，1996:140.

［7］陆金星.护理质量流程化管理［J］.护理实践与研究，2008，52):57－58.