脑卒中后疲劳的研究现状

高 媛 李艳玲 吕亚静

疲劳是脑卒中常见症状，在康复过程中常表现为体力不足，不能坚持达到足够的时间和运动量，休息不能缓解，属慢性疲劳，伴有认知异常或过度。按病理学分类为生理、躯体、心理及精神疲劳，生理疲劳与肌肉力量相联系，躯体疲劳可由疾病引起，心理疲劳出现于认知过程，精神疲劳与缺乏兴趣和动机有关［1］。

1 脑卒中后疲劳的定义

界定疲劳很困难，目前为止尚无一被广泛认可的定义，神经系统疾病所致疲劳的文献中，De Groot［2］将疲劳定义为病态的、异常的、慢性的、持续的身体劳累和缺乏精力的感觉。这一定义容纳了疲劳症状的不同方面。Stuab［3］提出，精神活动中早期困倦的感觉，伴随疲乏、精力缺乏、主动努力不能。Glade［4］指出，疲劳经常表明躯体或精神上的能量缺乏。本综述将疲劳归纳为病理性的、异常的、过度的、慢性的、持续的或有未知原因的身体疲倦。

2 患病率

疲劳是脑卒中患者的主要主诉，患病率为39%～72%［5］。一项前瞻性对照研究［6］调查了181例脑卒中患者，目的是确定疲劳的发作频率和后果，发现试验组68%主诉疲劳，对照组36%主诉疲劳。Glader的队列研究［7］显示，39%非抑郁脑卒中患者经常感觉疲劳。Calsson［5］调查小于75岁首发脑卒中患者，发现72%的患者具有心理疲劳。这些研究中疲劳的编制方法和评价不同，对日常活动与主观感觉的强度及功能影响的测量也不同。

3 疲劳程度和影响

脑卒中患者疲劳症状与不良预后密切相关，如高死亡率、日常活动的高度依赖［7，8］。Ingles［6］认为疲劳是最难管理的症状，即使对于轻微神经系统后遗症的患者。疲劳影响认知、躯体及社会心理功能，对躯体及社会心理功能影响最大。Van Zandvoort［9］认为疲劳主要影响患者认知功能。白震民等［10］认为疲劳直接影响康复训练的顺利开展。Glader［7］长期随访发现疲劳直接影响功能缺损程度、病程进展和死亡率，即使调整受试者年龄后也得出同样结论。但疲劳与这些结果之间的关系并非单向，即脑卒中后的功能缺损促成疲劳，反过来，疲劳又促成了功能缺损。

4 疲劳与睡眠障碍

睡眠障碍和睡眠呼吸紊乱影响疲劳机制。睡眠障碍包括失眠、嗜睡及睡眠型态变化。资料显示，55% ～70%的脑卒中患者有睡眠障碍，影响睡眠质量，加重疲劳感［11］。改善睡眠和减少睡眠紊乱对缓解疲劳有益。脑卒中急性期睡眠呼吸紊乱发病率是28% ～68%，康复期为22% ～80%。一项队列研究［12］表明，脑卒中后3年，81%的患者呼吸暂停，低通气指数≥5%或20%的患者有呼吸暂停综合征，视为睡眠呼吸紊乱，表现症状常被描述为疲劳。Epworth嗜睡量表探讨了疲劳与白天嗜睡的差异，有助于睡眠障碍的诊断。

疲劳也归因于慢性疼痛。研究发现，脑卒中后4个月，32%的患者有轻至重度的疼痛症状;脑卒中后16个月，21%的患者有疼痛症状，认为疼痛直接导致疲劳［13］，40%的患者需要休息缓解疼痛［14］。

5 疲劳与抑郁

疲劳是抑郁的症状，大多抑郁量表考虑到这一点，使测量脑卒中患者疲劳和抑郁的研究变得困难。但一些无抑郁症的患者也感觉疲劳。Naess［15］应用无疲劳条目的量表测量抑郁发现，33%的疲劳患者无抑郁症状。Van der Werf［8］发现50%的脑卒中患者中，16% 的对照组成员有疲劳症状，但两组抑郁无显著差异，仅38%的重度疲劳患者抑郁得分较高。因此脑卒中患者疲劳和抑郁无直接联系。

6 基础性疲劳

少有研究探讨疲劳与脑部病变的联系，Ingles认为疲劳与病变部位无关［6］，Naess认为疲劳与椎基底动脉病变有关［15］。Staub认为丘脑或脑干病变的疲劳患者无明显后遗症或情绪问题。基础性疲劳机制目前尚不清楚［1］。

7 其他相关因素

研究发现，性别、年龄、卒中亚型(出血性或缺血性)、合并症(心脏病、关节炎等)与疲劳无相关性［6］。食欲不振、性生活、失业、既往疲劳、糖尿病及偏头痛与疲劳相关［7］。Ingles［6］发现脑卒中患者常用抗抑郁药和抗癫痫药。活动与疲劳的相关性研究存有争议，Naess认为疲劳与步态丧失相联系，但仅评价比较了步行组与非步行组［15］。Schepers认为疲劳与活动不利无任何联系［16］。

8 评估与治疗

8.1 评估 疲劳虽然以68%的高发生率在脑卒中患者中常见［17］，但迄今也未提出公认的评价方法。经检索已经用于疲劳的评估工具包括:疲劳严重度量表(FSS)、个人强度目录(CIS)、疲劳影响量表(FIS)、疲劳评价量表(FAS)、Chalder疲劳量表(CFS)、疲劳评定表(FAI)，Goteborg生活质量评定表(GQLI)及多维疲劳目录(MFI－20)共8种。其他探讨疲劳的论著在评价疲劳时多用自行设计的问卷调查和面谈记录。被选用频率较高的3种量表是FSS、CIS和FIS。吴春薇等［18］认为三种量表各有侧重，FSS侧重于评价脑卒中患者疲劳状况，CIS更适于评价疲劳对患者认知的影响，而FIS更好地反映疲劳对患者实现社会功能的影响。目前研究多认为对脑卒中患者疲劳状况的评估应包括体力、认知、社会等多方面因素，即对疲劳的评价应是多维度的。

8.2 治疗

8.2.1 医学和药理学治疗 当许多生理、生化参数失衡时，将导致疲劳。治疗开始阶段的重点是评估和对与疲劳相伴随的潜在因素的良性处理，这些因素普遍存在于老年脑卒中人群。应与营养师商讨，通过营养的评估和介入，使患者保持应有的能量水平并减少由于不适当饮食摄入引起的疲劳。对促成或加剧疲劳的慢性疼痛和不适，用镇痛药治疗［19］。近年来，一种用于治疗发作性睡眠并具有促醒作用的精神兴奋剂(莫达菲尼)用于缓解脑卒中在内的中枢神经系统疾病的疲劳，取得了一定成效。但这些药物对疲劳治疗只是经验上的，仍需做有效性研究。药物疗法应谨慎应用并只能用于诊断明确的患者。

8.2.2 非药物治疗 改善睡眠助于缓解疲劳［20］。实践表明，运动对疲劳有重要治疗作用，应评估患者体能，由理疗师制定精确的运动计划，以确定能获得最大益处和有害作用最小化的运动负荷。无论增加的肢体运动量有多少，都有益于改善不运动的习惯和疲劳［21］。

心理疗法的介入，如认知—行为疗法、分组疗法或应激处理技巧已用于治疗某些患者的疲劳。另外应教授患者减轻应激反应或放松技术，如催眠、引导意向或分散注意力对缓解疲劳也有效。

对疲劳患者、家属和护理人员及时进行相关健康教育［22］，内容包括识别非正常疲劳及其可能原因、相关问题发生的可能性及其对日常生活的影响 、不同疲劳的有效疗法等，使患者、家属和护理人员认识到疲劳是疾病的一个真实症状，这对患者的心理健康十分重要。要使患者明确，面对疲劳不应只是忍耐，以上治疗策略可以采用。

9 结论

疲劳是一多因素症状，主要来源有待证实，除非有一套完整的研究疲劳潜在因素及可能存在的关系的分析，再基于诊断而治疗，目前没有特效治疗方法。

脑卒中后疲劳降低作业能力尚无充分的科学依据，但这一假设总结的康复方法具有吸引力。建议竭尽所能降低日常活动能源成本，便于他用。

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