肺结核的X线表现与诊断

刘自峰

(宁夏回族自治区中卫市疾病预防控制中心 宁夏 中卫 755000)

肺结核是影响我国人民身体健康的重大疾病。现阶段细菌学以及影像学仍是我国结核病诊断的主要手段。随着我国对涂阴肺结核患者的免费治疗，影像学在结核病控制工作中的作用越来越突出[1]。

结核病是由结核杆菌引起的慢性炎症，根据感染结核杆菌量的多少、毒力的强弱、机体的免疫状态可呈现出不同的病理变化，但主要是渗出、增生和变质3种病理变化。所以肺结核的X线表现也是多样的。渗出以结核性肺泡炎为特征，增生以结核性肉芽肿为特征，变质以干酪坏死为特征[2]。

肺结核的临床分类，对肺结核的防治很重要。但因肺结核具有复杂的临床、病理及X线表现，所以较难制定一个满意的分类。1978年全国结核病防治会议制定了我国的结核病分类法。近年随着结核病控制研究的发展，产生了一系列新的观念与概念，为适应当前结核病控制和临床工作的实际需要，于1998年修订新的分类法。将肺结核分为5个类型，即:①原发型肺结核(Ⅰ型);②血行播散型肺结核(Ⅱ型);③继发型肺结核(Ⅲ型);④结核性胸膜炎(Ⅳ型);⑤其他肺外结核(Ⅴ型)。据现代结核病控制概念，痰涂片阳性是工作的重点，其次是痰菌阴性。X线胸片上活动性病变按要求完成治疗为临床治愈。因此分期没有实际意义。原有的分期，在此不再描述[2，3]。

现按1998年制订的我国肺结核病分类方法，介绍各型肺结核的X线表现。

1 原发型肺结核(Ⅰ型)

原发型肺结核，为初次感染所发生的结核，多见于儿童，也见于青年。初期症状不明显，可有低热、轻咳、食欲减退、盗汗、无力及精神不振。偶有急性发病者，如突然高热、头痛，周身不适，咳嗽气短历时1～3周，可被误诊为流感、肺炎或伤寒，经抗炎治疗无效。当病变范围较大或有增大的淋巴结压迫支气管致肺不张时，可有叩浊、呼吸音减弱等体征。原发型肺结核X线表现可为原发综合征及胸内淋巴结结核。

1.1 原发综合征 结核杆菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病变，为原发灶。其周围可以发生不同程度的病灶周围炎。结核杆菌沿原发病灶周围的淋巴管侵入相应的肺门或纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者组成原发型肺结核的典型变化，为原发综合征。原发病灶及病灶周围炎X线表现为边界模糊的云絮状影，可大可小，大者可占据数个肺段甚至1个肺叶，婴幼儿以大叶型及肺段型多见。自原发病灶引向肺门的淋巴管炎可表现为数条索条状致密影，当病灶周围炎范围较大时则淋巴管炎及淋巴结炎可被掩盖而不能显示。肺门与纵隔增大的淋巴结表现为肿块影。原发病灶周围炎范围较小时，可以出现原发病灶－淋巴管炎－淋巴结炎3者组成的哑铃状双极现象。但此种典型征象并不多见。原发病灶周围炎范围较大时可误为大叶性肺炎，结合临床症状及肺门淋巴结增大可以鉴别。

1.2 胸内淋巴结结核 原发病灶易于吸收消散，症灶较小时也常被掩盖。但淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合较慢，当原发病灶已被吸收或被掩盖而不能发现时，则原发型肺结核即表现为肺门或纵隔淋巴结增大，为胸内淋巴结结核。肺门及纵隔增大的淋巴结可分为结节型、炎症型、隐匿型。结节型者X线表现为肿大的淋巴结呈团块状阴影，密度高而均匀，境界较清楚。有时多个淋巴结互相融合、重叠，其边缘可成波浪状或分叶状。炎症型者X线的表现为肿大的淋巴结及其周围炎症融合成片状，中心密度较周围高，境界模糊。隐匿型者X线的表现为肿大的淋巴结被纵膈内心脏、大血管遮盖。CT表现:纵膈淋巴结结核可为一组或几组淋巴结受累。嘴常见部位是右侧气管旁区，其次是右侧肺门、隆突下区。前纵膈淋巴结较少受累。受累淋巴结可为孤立性。部分融合或完全融合成单一的软组织块。当淋巴结内有钙化时对其定性诊断有帮助。

2 血行播散型肺结核(Ⅱ型)

根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为急性粟粒型肺结核及慢性血行播散型肺结核。

2.1 急性粟粒型肺结核 系大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流，播散至肺部所致。发病急，可有高热、寒战、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏睡以及脑膜剌激等症状。体检可无阳性体征，红细胞沉降率多增快，但结核菌素试验可为阴性。粟粒型肺结核病灶小，透视常难以辩认，故拟诊急性粟型肺结核时应摄片检查。病变早期胸部X线检查可能正常或仅见肺纹理增强。一般发病2周左右拍胸片方可见到小的粟粒样阴影。病变早期多在肺间质，胸片呈毛玻璃或网状阴影。当感染扩大到逐渐侵入肺泡开始呈毛玻璃状，当病灶发展到一定大小即可见肺野中满布粟粒状密度增高影。其X线特征为“三均匀”即阴影大小、密度、分布在两肺野较一致。经过适当治疗后。病灶可在数月内逐渐吸收，偶尔以纤维硬结或钙化而愈合。病变恶化时，可以发生病灶融合，表现为病灶增大，边缘模糊，甚至形成小片状或大片状影，并可干酪样化而形成空洞。

2.2 亚急性或慢性血行播散型肺结核 系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。患者抵抗力较强，症灶多以增殖为主，临床症状可不明显或有反复的发热、畏寒或轻度结核中毒症状如低热、盗汗、无力、消瘦等。于病灶系多次血行播散所形成，故X线表现为大小不一、密度不同、分布不均的多种性质的症灶。小者如粟粒，大者可为较大的结节状，主要分布于两肺上、中野，下野较少。病灶性质新老不一，早期播散的症灶可能已经钙化，而近期播散的病灶仍为增殖性或渗出性。本型结核发展较慢，经治疗新鲜病灶可以吸收，陈旧病灶多以纤维钙化而愈合。恶化时病灶可融合并形成空洞或逐渐转为慢性纤维空洞型肺结核。

胸部CT尤其HRCT对早期的粟粒阴影显示优于普通胸片。因此当疑为粟粒性肺结核时应行胸部CT检查。CT肺窗观察，急性血行播散性肺结核双侧肺内弥漫性粟粒、斑点状阴影，斑片大小、分布及密度均匀，内、中、外带及上、中、下叶分布均匀。纵膈窗则阴影隐去。

3 继发型肺结核(Ⅲ型)

为成年结核中最常见的类型，占全部肺结核的80%左右，小儿极少。主要包括浸润性肺结核，干酪性肺炎、结核球以及慢性纤维空洞性肺结核。其临床表现多种多样，常与病灶的大小，病灶的性质，病变活动程度及机体的反应性等因素有关。在疾病的早期可没有症状，亦可没有特异性的体征。部分患者症状轻微。中晚期随着病变逐渐进展，症状明显，常有疲倦、乏力、午后低热、食欲不振，咳嗽气急，咳痰咯血，胸痛胸闷和夜间盗汗。如合并感染、胸膜炎等并发症时，症状更为明显。

3.1 以浸润性病变为主的继发性肺结核 X线表现:好发于肺上叶尖后段、下叶背段。病变可局限也可多肺段侵犯。往往多种形态表现同时存在。密度不均，边缘模糊或部分模糊，可伴有纤维化和钙化，也可有空洞。CT肺窗示云雾状、片状、斑片状、斑点状阴影，并能清楚的显示胸片不能发现的空洞。纵膈窗部分或大部分病灶消除，仅留少部分密度较高的病灶。可伴有支气管播散灶，胸腔积液，胸膜增厚与粘连。病变进展吸收较慢。

3.2 以干酪性病变为主的继发性肺结核 胸片表现与大叶性肺炎相似，一个肺段以至一叶肺甚至一侧全肺显示大片致密实变影，轮廓较模糊，密度较大叶性肺炎高且不均匀。可形成空洞，表现为大片状致密，而较模糊的阴影中可见不规则和不甚清楚的密度减低的半透光区域。CT示密度较高且均匀的大片阴影，CT值50～60HU。其中可见多个溶解区或钙化点，并见典型的支气管充气征。

3.3 结核球 纤维组织包绕在干酪病灶，直径2cm或2cm以上。X线的特点，好发于上叶尖后段，下叶背段，右肺多于左肺，2～4cm多见，以圆形椭圆形多见，中等密度，密度不均匀，可有钙化。可单个也可多个。周围散在结界状、片状或条状卫星灶。

3.4 以慢性纤维空洞性病变为主的继发性肺结核 X线表现为渗出、干酪、纤维、空洞、胸膜增厚、钙化等多种病理改变影像同时存在，以纤维增生为主，患侧肋间隙变窄，纵膈、气管移位，患侧肺门上提，肺纹理呈垂柳状。对侧代偿性肺气肿。CT可见明显空洞、支扩、肺纤维化、肺气肿、肺不张等表现。

4 结核性胸膜炎型(Ⅳ)

结核杆菌直接感染和(或)胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生的胸膜炎症。可同时伴有或无明显的肺内结核病灶。分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎多发病缓慢，没有或少有症状，常可痊愈。少数起病急，有畏寒，不同程度的发热，干咳。主要症状是局限性针刺样胸痛。渗出性胸膜炎患者，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，气管、纵膈向对侧移位，语颤减弱。X线表现:结核性胸膜炎分为纤维素性胸膜炎和渗出性胸膜炎、纤维素性胸膜炎胸片多无明显阳性征像。常见渗出性胸膜炎表现有:(1)胸腔内游离积液:胸片表现为肋膈角变钝、消失。积液多时，一侧肺野呈均匀致密阴影。(2)胸腔内局限性积液:紧贴胸壁的半圆形均匀致密增高阴影，与胸壁呈钝角相交。叶间积液表现为边缘光滑的梭形阴影。CT扫描可检出少量的胸水，叶间积液、纵膈积液CT片显示更清楚。并可发现被胸腔积液掩盖的肺内病灶。

5 肺外结核(Ⅴ)型

以结核性腹膜炎、骨结核、肠结核、泌尿生殖系统结核常见。不同的病变部位，呈现相应X线改变[4～6]。

6 肺结核不常见X线表现

6.1 X线表现不典型 典型的肺结核X线表现为好发部位的多形态表现易于诊断，而不典型肺结核病变在X线则易出现误诊。如肿块影以易误诊为肺癌，小片状及大片高密度影易误诊为肺炎，厚壁空洞伴液平面易误诊为肺脓肿，或厚壁空洞有壁结节误诊为空洞型肺癌。

6.2 发病部位不常见 结核好发在上叶尖后段，下叶背段时易于诊断，而发生在两肺下叶、舌叶、中叶、上叶前段的结核则易误诊为其他疾病[7，8]。

[1]彭卫生.新编结核病学[M].第2版 .北京 :中国医药科技出版社，2003.121

[2]肖和平.结核病防治新进展[M].上海:复旦大学出版社，2004.2

[3]陈炽贤 .实用放射学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1999.189

[4]肖东楼.实用肺结核病影像学诊断图谱[M].北京:人民卫生出版社，2006.26 －36

[5]綦迎成.结核病影像诊断学[M].北京:人民军医出版社，2010.95

[6]李铁一.现代胸部影像诊断学[M].北京:北京科学出版社，2000.100

[7]王东平.肺结核 X线诊断分析体会[J].中外健康文摘，2008，8(4):5

[8]卢 洁.不典型肺结核的X线诊断体会[J].中华中西医结合，2007，4(2):15