肝门部胆管癌的诊治进展

康瑞光

(天津市蓟县人民医院肝胆外科 天津 蓟县 301900)

肝门部胆管癌由于其位置特殊，早期症状不明显，发现晚，手术切除率低，对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主，并取得了一定进展。本文就近年来对肝门区胆管癌的诊断与治疗进展综述如下。

1 诊断

肝门部胆管癌的经典诊断模式为:黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变，诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。

1.1 实验室检查

1.1.1 肝功能明显异常。血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和转肽酶均显著升高，而ALT、AST只轻度异常。胆管梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。

1.1.2 肿瘤标记物检查。CA19－9在无胆管炎的情况下，肝门部胆管癌患者血清CA19－9值＞37kU/L者达86%(47/55)，＞222kU/L(正常值的6倍)者亦达71%(39/55)[1]。CA19－9值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。胆管癌相关抗原(cholangiocarcinoma－related antigen，CCRA)是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。正常人血清中CCRA＜28－95g/L。胆管癌时血清CCRA浓度明显升高。CCRA与碳水化合物抗原(尤其CA19－9)在胆管癌中阳性率相似，但CCRA在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。

1.2 影像学检查

1.2.1 超声。HC超声可见肝内胆管扩张，左右肝管不连，胆管壁增厚等间接征象，而对肝门区肿块显示率低，约37.1% ，其中多为等回声，也可见高或低回声，部分肿块边缘可见低回声带[2]。彩色多普勒可见受侵血管狭窄近段中央流速增快，狭窄远段可见湍流或喷射征;受侵门脉及其肝段内分支流速较正常门脉流速显著减慢。但超声观察肿瘤本身较差，对肝门淋巴结转移及腹膜转移也不敏感。肝叶萎缩、术前引流所致的胆管积气或感染性胆管壁增厚均可影响超声检查结果[3]。

1.2.2 CT。CT也可以观察到肝内胆管扩张、左右肝管不连等间接征象。CT平扫对HC肿块显示率也较低，约34%，多为低密度灶，边缘不清，增强螺旋CT有利于显示病灶的位置及其对肝内胆管、肝实质和门脉的侵犯[4]。CT显示淋巴结转移和腹膜侵犯较好，但部分病例在CT上强化并不明显，常导致CT过低地评估肿块[5]。

1.2.3 MR。MRCP是近年来开发的新技术。HC在MRCP上表现为肝内胆管扩张增粗，肝门区胆管细线状狭窄或闭塞，胆总管中下段管径正常，但常因肝门区纤维收缩而受牵拉上提、僵直。MRCP同时显示阻塞段及其近段、远段胆管的情况，且操作方便、快捷、无创、无并发症，已经可替代PTC、ERCP在诊断HC中的作用[6]。

2 治疗

胆管癌的化学治疗和放射治疗效果不肯定 ，主要采取手术治疗，目前国内外HCC手术治疗尚无标准术式，一般认为根据Bismuth.Corlette分型采用下列术式最为合理:I型行肿瘤局部切除;II型可在局部切除的基础上加尾叶切除或肝叶切除;III a型行局部切除+右半肝切除，Ⅲb局部切除加左半肝或肝中叶切除;IV型只能选择姑息引流术或行肝移植术。

2.1 局部手术切除 局部手术切除主要适用于Bismuth I型的肝门部胆管癌。肿瘤病灶范围一般比较局限，很少累及肝脏或血管，分离显露均较方便。临床上为了达到根治性切除的目的，有学者对部分I型的患者也采用联合肝切除，取得了较好的疗效[7，8]。

2.2 扩大切除术 肝门部胆管癌主要沿着胆管壁上下浸润及向淋巴隙、神经周围播散，使胆管周围重要结构，比如肝动脉、门静脉等受到侵犯，从而降低了患者的生存率[9]。正是基于对肝门部胆管癌转移特性的认识，20世纪80年代后期以来，肝门部胆管癌的扩大切除术受到临床医生的重视，大大提高了R0切除(指完全切除肿瘤及转移的区域)的概率，从而延长了患者的术后存活时间[10]。该术式一般包括:①整块肝外胆管切除及肝十二指肠韧带、肝门部血管“骨骼化”;②附加肝叶切除;③肝门部淋巴结广泛清扫;④门静脉、肝动脉受累者行血管切除或重建;⑤尾状叶切除等。

2.2.1 联合肝叶切除。病变累及左右肝管，行右三叶、左三叶、中肝切除，或者联合肝叶切除。具体为:位于胆管分叉的II型肿瘤可行联合肝方叶切除。Ⅲa型肝门部胆管癌一般采用右半肝切除，Ⅲb型采用左半肝切除。尾状叶切除适用于肝门部胆管癌侵犯尾状叶时，常与左右半肝切除联合实施。联合肝叶切除提高了根治性切除率，可取得较好的疗效[11]，但须防止术后出现肝功能衰竭，因为广泛的肝切除手术术后的死亡原因主要是肝功能衰竭。因此术前选择性地实施胆管引流、门静脉栓塞对提高肝切除的安全性有一定帮助。目前普遍的观点是不主张术前常规减黄，但有下列情况者可考虑术前减黄:黄疸严重;一般情况较差，合并严重营养不良;合并急性胆管感染等。减黄的方法倾向于经皮肝穿引流和内镜下鼻胆管引流。除了术前减黄，目前认为术前实行切除侧的肝脏门静脉栓塞治疗可使广泛肝叶切除患者受益。其目的是让残留的肝脏在术前就能代偿性增生，防止术后肝功能衰竭。国外Plavecino等[12]认为当肝切除量大于或等于肝实质总量的80%时，便需行术前一侧门静脉栓塞术。

2.2.2 肝门部淋巴结广泛清扫。肝十二指肠韧带是根治性切除必须清扫的部位，范围是从肝门到胰腺上缘，整块切除门静脉和肝动脉以外的所有胆管、淋巴、神经等组织。具体方法为:可先将胆囊从肝床上剥离，低位切断胆总管，远端切断结扎，十二指肠后方和胰腺上方的淋巴结一并分离切除，仔细分离至肝门部，见左右肝管、门静脉、肝动脉的汇合部由高到低位于3个不同的平面，实现肝门部“立交桥式”显露，将肿瘤连同周围淋巴结、神经、脂肪等组织全部彻底切除[13]。如果常规探查时发现胰十二指肠后方淋巴结阳性或可疑阳性均须清扫。有时为了达到根治目的，须清扫腹腔干、肠系膜上和腹主动脉旁淋巴结，如转移的淋巴结累及胰头部，需联合胰十二指肠切除术。

2.2.3 毗邻大血管受累者行血管切除或重建。肝门部胆管癌早期即可侵犯血管。而根治性手术无法施行的主要原因之一就是大血管受累。随着近年来外科技术的发展，肝门部血管受侵犯已不是肝门部胆管癌手术切除的绝对禁忌症。Nishio等[14]报道301例胆管癌的外科治疗，其中有97例进行了门静脉切除，分析发现门静脉切除患者预后较未切除患者好，生存率明显提高。联合肝动脉的肝门部胆管癌根治性切除可以提高切除率和生存率，但切除后是否重建尚存争议。

2.2.4 选择性尾状叶切除。尾状叶临近肝门，其胆管直接开口至肝门部胆管，肝门部胆管癌常累及尾状叶，此时需行尾状叶肝切除。但联合肝叶切除肝门部胆管癌是否需常规切除尾状叶一直是比较有争议的地方。因为尾状叶位置特殊，毗邻重要血管，手术难度大，术后肝功能衰竭发生率升高。因此如何在尾状叶切除的优缺点中进行平衡取舍是外科医生亟待解决的问题，也是进一步取得突破的关键。

2.3 肝移植术 近年来对肝门部胆管癌患者采用原位肝移植术(Orthotopic Liver Transplantation，OLT)治疗已广泛开展。相比较传统肝切除术，OLT的优势如下:①能完整去除肿瘤，真正做到根治性切除;②能充分地移除肝门区域所有血管和淋巴组织等，从而明显减少残余肿瘤，进而降低复发的机会;③避免了扩大肝切除时可能发生的残余肝脏功能衰竭。因为广泛的肝切除术后的死因主要是肝功能衰竭。虽然有报道称无法手术切除的肝门部胆管癌患者行肝移植治疗术后复发率较高[15]，但研究表明，肝移植治疗胆管癌的疗效与传统扩大根治术相当，远期效果甚至优于后者。Robles等[16]对36例肝门部胆管癌患者行OLT，术后1、3、5年生存率为82%、53%、30%，远高于姑息性治疗。Heimbach等[17]对65例胆管癌患者实施了肝移植，结果发现结合新辅助放化疗的疗效优于单纯肝移植和手术切除，患者1、5年的生存率分别达到91%、76% 。而美国 Mayo Clinic[18]研究表明:经过细致筛选，结合新辅助放化疗法，肝门部胆管癌患者接受肝移植的1、3、5年生存率可达92% 、82% 、82% ，效果优于根治性切除组，提示肝移植在肝门部胆管癌的治疗中有可能发挥更重要的作用。但肝移植术后肿瘤复发率相对较高，故尚需多中心、前瞻性研究，明确病例选择，规范围手术期处理。

随着对肝门部胆管癌诊断水平的不断提高，手术治疗特别是扩大范围的根治性切除，似乎是目前患者及外科医生较现实的选择。但由于HCC独特的生物学特性，以及肝门部解剖结构的复杂性，仍是肝胆外科最具挑战性的问题。如何提高肿瘤R0切除率和术后生存率，减少手术并发症，改善患者生存质量，在现阶段是肝胆外科学界对HCC治疗关注的热点所在。外科治疗理念的改进，不仅需要更多的病例积累、回顾分析，还有待于相关基础理论的突破并在实践中加以验证。

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