慢性心功能不全的诊疗进展

李明俊

(天津市宝坻区八门城医院 天津 宝坻 301823)

慢性原发性心肌病变和心室长期压力或容量负荷过重导致的慢性心功能不全，可分为原发性或继发性心肌舒缩功能受损。在早期，通过代偿调节，尚能使心室每搏排出量和每分排出量满足休息和活动时组织代谢的需要;在后期，即使通过充分代偿调节也不能维持足够的心搏出量和心排出量。前者称为慢性心功能不全的代偿期;后者称为慢性心功能不全的失代偿期。由于慢性心功能不全的失代偿期大多有各器官阻塞性充血，因而通常称为充血性心力衰竭。

慢性心功能不全(CHF)分为左侧、右侧心功能不全和全心功能不全，任何年龄可发生。常见病因有风湿性心脏病、高血压、缺血性心脏病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺原性心脏病、肺动脉瓣狭窄等，是各种心血管疾病发展的最后阶段。

1 CHF的诊断

CHF诊断[1]中最有用的单独诊断手段是二维超声心动图加多普勒血流检查。左室容量或左室内径大小及左室射血分数(LVEF)仍是目前最明确的标准。左室内径增大、LVEF小于或等于40%应明确诊断左心功能不全。对于LVEF代偿的心功能不全患者，应用脉冲多普勒测定跨二尖瓣血流速度、肺静脉血流速度，以及用组织多普勒测定二尖瓣环运动速度等，有助于判断舒张功能异常。核素血池扫描可较准确地测量左室射血分数和心脏体积，核磁共振成像有助于评估心脏大小、心室质量，发现右室发育不良，成为CHF诊断的重要补充[2]。

血清脑钠肽代谢分解产物钠尿钛(BNP)、血清N末端脑钠素前体(NT－PROBNP)的测定，为心功能不全的及时诊断、预后判断、治疗评估提供了一项较好的参考指标[3]。国内杨文娟[4]也报道了血浆脑钠肽浓度在慢性充血性心力衰竭时的变化及临床诊断价值。其结论是血浆脑钠肽水平能较好地反映慢性心功能不全患者左室功能状态，其对于慢性心功能不全的诊治、病情评估具有临床应用价值。

2 CHF药物治疗的临床应用

2.1 利尿药治疗CHF 利尿剂通过抑制肾小管不同部位的Na+重吸收，或增加肾小管Na+滤过，增进水、Na+排出，从而降低心室充盈压，减轻肺循环和(或)体循环瘀血所致的临床症状。利尿药可以比其他药物更快地改善症状，在CHF治疗中发挥关键性作用。合理应用利尿药，力求患者无液体潴留表现是其他药物成功应用的关键[5]。不恰当应用大剂量利尿药可导致血容量减少、电解质紊乱，增加ACEI和血管扩张药以及血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)导致肾功能不全的风险。

2.2 ACEI治疗CHF ACEI主要通过两个途径改善CHF，一是抑制醛固酮系统，二是抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平。在利尿基础上，ACEI应该尽早应用于所有阶段的CHF患者。ACEI能够减轻症状，改善临床状态，对轻、中、重度心功能不全都有效，降低死亡率25% ～26%[6]。ACEI起始宜采用小剂量，同时监测肾功能和血钾，根据临床情况，在数周内逐渐增加至靶剂量或能耐受的最大剂量，并长期维持[7]。ACEI不良反应主要与血管紧张素抑制或与缓激肽相关。ACEI不仅能缓解心功能不全症状，还能改善心室重塑和生存率，长期服用后突然停药可导致临床情况恶化，因此除非有禁忌证或不能耐受，否则必须应用ACEI。

2.3 ARB治疗CHF 血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB)通过选择性阻断血管紧张素受体Ⅰ(ATⅠ)阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用，产生与ACEI相似的药理学作用。此外，由于AngⅡ合成反馈性增加，血液与组织中AngⅡ水平升高，作用于血管紧张素Ⅱ2型(AT2)，产生扩血管、抗细胞增殖、调节细胞凋亡等作用。但在CHF治疗中，ACEI仍是抑制肾素－血管紧张素的首选，目前还不主张ARB作为首选药物。

2.4 醛固酮拮抗剂治疗CHF 由于ACEI不能长久抑制血浆醛固酮(ALD)水平，而使心功能不全患者ALD高于基线水平[8]。近年来，主张把醛固酮拮抗药列为一种独立类型抗心功能不全药物与ACEI合用。有研究表明，ALD高水平可影响心脏收缩和舒张功能而加重心功能不全发生，而且ALD可使Na+－K+－ATP酶活性增加，促进肾远曲小管集合管对Na+重吸收，而致CI－重吸收增加，促进K+分泌增加，增加Mg2+排泄。应用排K+利尿剂时，Mg2+丢失更严重，而致冠状动脉收缩、心肌缺血。并可与低K+一起致室性心律失常或猝死的发生。醛固酮拮抗剂(RALES)试验对于螺内酯(ALD拮抗剂)对CHF的治疗作用给予肯定。患者平均用药治疗观察24周，总病死率下降30%，心功能不全住院率下降36%，心功能不全恶化死亡和住院复合终点降低32%。

2.5 β受体Ⅲ阻滞剂治疗CHF β受体阻滞剂不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，降低心功能不全患者的病死率、住院率，还可减少致死性心律失常的发生，是唯一有效降低猝死率的药物[9]，可降低CHF患者的死亡风险。β受体阻滞药对某些类型扩张型心肌病可改善症状、心功能和预后，尤其是心率较快、心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者，可在洋地黄基础上酌用β受体阻滞药，宜从小剂量开始。对于LVEF低下的稳定或轻度至重度心功能不全患者，除非有禁忌证，即使患者没有明显症状，均可尽早使用β受体阻滞剂。对于新的轻中度心衰患者首先选用β受体阻滞剂，应该充分考虑患者的血压、心率以及血流动力学稳定程度。

2.6 洋地黄甙类药物治疗CHF 洋地黄类药物直接作用于心肌Na+－K+－ATP酶，使酶失活，Na+外流和K+内流因而减少。细胞内Na+增高，促使肌浆网释放Ca2+与Na+交换，从而增强心肌收缩力。对于缺血性心脏病、高血压心脏病等引起的CHF，尤其是伴有心房颤动快速心室率的患者，强心苷效果较好，而对于扩张型心肌病、心肌炎的心功能不全效果欠佳。本品对于单纯舒张功能不全者有害。地高辛是治疗CHF药物的主要代表，詹才杰[10]在2008年报道了地高辛对充血性心功能不全患者神经功能及预后影响。结论为长期应用地高辛能降低交感神经兴奋性，提高迷走神经张力，从而有利于降低CHF患者的病死率，提高生活质量。

3 CHF的非药物治疗的临床应用

3.1 心脏再同步化治疗(CRT) CHF常有心脏收缩不同步的症状，可加重心功能不全，增加病死率。临床实验表明，药物治疗加CRT组与药物治疗组比较，可显著改善生活质量、心功能等级、6分钟步行实验、射血分数等，心功能不全再住院率降低32%，病死率降低25%。刘兵等[11]也观察了心脏再同步化治疗(CRT)慢性心功能不全(CHF)的临床疗效。结果24例治疗后心功能改善，2例猝死，有效率92.3%，心功能NYHA分级，从Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅱ～Ⅲ级，患者活动度从(0.17±0.24)小时∕天增加至(2.98±0.46)小时∕天，夜间心率由(80.8 ±12.0)次∕分降低至(61.3 ±2.5)次∕分，QRS波时限从(158.60 ±31.86)ms缩短至(130.95 ±23.44)ms，(P ＜0.05)。LVEF 从(0.21 ±0.05)提高至(0.35 ±0.05)，(P ＜0.05)，其他相关超声指标较CRT之前明显改善(P均＜0.05)。结论为CRT是治疗CHF的有效方法。

3.2 心脏除颤器(ICD)的适应证 LVEF≤30%，NYHAⅡ～Ⅲ级或有心跳骤停、室颤或血流动力学不稳定的室速等。ICD可以降低死亡率和延长患者生命，植入式心脏复律除颤器可使中重度心功能不全患者病死率降低23%。心脏移植是终末期心功能不全的最后治疗手段。等待心脏移植的患者，左室辅助装置可能暂时改善心功能，帮助其过渡到心脏移植。沈洪[12]也报道了心脏性猝死－心功能不全试验(SCD－HeFT)证实，2521例中度心功能不全患者与药物(包括胺碘酮)疗效的相比，应用ICD5年内可使死亡率降低。

3.3 骨髓干细胞移植 骨髓干细胞移植通过骨骼肌卫星细胞(SMS)移植能改善兔冷冻受损心脏收缩和舒张功能。Smits等首次成功地利用心导管移植，6个月后，13例患者中有8例左室射血分数增加9%，细胞移植研究显示，移植细胞不仅能在心肌中长期存活和分化，而且左室功能显著改善[13]。国内李华珍等[14]也报道了自体骨髓干细胞经冠状动脉移植对终末期心功能不全患者心功能的影响及安全性，结论为终末期心功能不全患者进行自体骨髓干细胞经冠状动脉移植术可提高生存率。

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