韩清萍
(解放军第94医院心内科,江西 南昌 330002)
经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)是对大多数老年冠心病患者治疗的一种行之有效的方法。Taddei等[1]认为,高龄是出现冠脉介入并发症,特别是住院期间死亡的主要危险因素,认为年龄越大,进行介入治疗的风险越高。2007年7月~2011年3月我科对102例高龄冠心病患者行急诊PCI术,术后早期给予针对性治疗监护,取得较好效果,现报告如下。
1.1 一般资料 本组患者102例,均为在我科行PCI的老年患者,男66例,女36例。年龄75~88岁,平均年龄(78±3.89)岁,入院诊断:急性冠脉综合症、不稳定心绞痛、急性心肌梗死。其中合并糖尿病50例、高血压76例、陈旧性心肌梗死28例,合并心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、前列腺肥大、肿瘤等32例,86%患者并发3种以上疾病,4例患者从未接受过任何检查治疗。
1.2 手术情况 25例由急诊科直接入介入室,77例入院1~3h行急诊手术,造影剂选用等渗对比剂。
1.3 结果 植入支架93枚,其中急诊植入2枚以上支架19例,2例死亡,8例冠脉造影术后2d转心脏外科行搭桥手术,92例病情好转出院。术后一般住院时间为7d。
2.1 关注排尿情况,加强肾功能监测
2.1.1 规范评估排尿情况,做好排尿护理 急诊术后交接时护士首先了解手术及病变情况,由急诊科直接入介入室的患者,因未进行术前指导,要及时询问有无尿液,检查膀胱贮尿情况,讲解早期排尿的重要性及可行性,鼓励患者床上自行排尿。患者有尿意时,拉上床帘,提供隐密无干扰的排尿环境,协助健侧递入便盆,安置体位后无关人员退出。针对高龄患者排尿特点,给予较长时间排尿,必要时给予下腹部热敷、按摩、听流水声等方法诱导排尿。若膀胱充盈,试行5min仍不能排尿应及时导尿。老年男性常合并前列腺增生、肥大,使用小号尿管导尿可减轻痛苦,提高导尿成功率。本组102例中,术后出现排尿困难56例(54.9%),护理干预后,49例自行排尿,7例给予导尿并留置尿管2d。
2.1.2 及时干预,预防对比剂肾病 对比剂肾病是高龄冠心病介入术后较常见的并发症。研究表明,年龄>75岁是造影剂肾病发生的独立预测因素[2]。本组患者高龄合并症多,这些因素也促进了对比剂肾病的发生。对重症高危患者,护士应了解术中造影剂用量、补液量、尿量,兼顾心功能的同时水化治疗,水化时静脉输入生理盐水1ml/(kg·h),持续24h[3]。应耐心告知患者对比剂对肾脏有损害,早期适量多饮水,勤排尿,可减少造影剂在肾脏内的蓄积,防止个别患者因担心床上排尿麻烦而拒绝饮水。对心功能障碍的患者注意补液速度及一次饮水量,以免加重心力衰竭。手术当日协助患者使用吸管少量多次饮温开水,每次不超过200ml,总量为6~8h内饮水1 000~2 000ml,以术后4h尿量达800ml为标准。巡视时检查饮水情况,对饮水不足的患者分析原因及时给予指导。术后1~2d每日饮水不少于1 500ml。本组中6例患者术后第2天出现血清肌酐上升,一周后恢复正常,1例透析治疗后肾功能恢复至造影前水平。
2.2 血管并发症的观察 由于股动脉粗大,易于穿刺,一直是经皮冠状动脉介入诊治的传统入径,我科高龄急诊手术患者均选择股动脉入路。交接时护士要了解术中抗凝药物用量、穿刺过程是否顺利,严密监测血压,常规建立穿刺部位出血量观察表,动态观察并记录。术后12h内,每30min 1次,12~24h内每小时1次,24~72h每班1次。观察内容包括:(1)伤口敷料有无渗血,及渗血的范围、颜色;(2)皮下有无瘀斑、阴囊有无血肿,如有,记录大小,做好标记;动脉鞘管未拔除时应小心观察;(3)局部有无肿块及搏动感,听诊有无血管杂音;(4)定位测量术肢周径,若30min肢体周径增加>1cm或接班至交班增加>2cm,及时报告医生处理;(5)术肢肤色、肤温及足背动脉搏动情况。高危患者如肥胖、高血压、穿刺失败者加强术后巡查,血压逐渐下降可能是内出血的征兆,应注意观察。
高龄患者机体代谢和内环境平衡功能呈生理性退化,皮肤松弛,凝血机制差,血管脆性大,更易发生出血。术后恢复期仍不能放松对出血的观察,伤口愈合后要防止出现假性动脉瘤或动静脉瘘。本组中31例出现皮下瘀斑(30%),5例穿刺点少量出血,给予换药、重新加压包扎后止血。3例肥胖患者术后24h、48h并发假性动脉瘤,其中2例分别行徒手压迫、超声引导下压迫,重新局部加压包扎,减少下肢活动后瘤体闭合。1例在超声引导下瘤体内注射小剂量立止血治疗。
2.3 舒适护理
2.3.1 影响老年患者术后舒适的主要因素 (1)严格平卧与制动导致腰背酸痛;(2)伤口的加压包扎致下肢酸痛、麻木;(3)排尿困难、尿潴留;(4)睡眠障碍。由于股动脉相对较深,术后需压迫20~30min,绝对平卧18~24h。严格平卧及术侧肢体伸直位可使肌肉过度紧张腰背酸痛,部分患者甚至不能忍受。本组患者制动期间92%(94/102)出现程度不等的腰痛、全身疲惫等不适。
2.3.2 护理 在病情允许的前提下适当调整体位,如在穿刺侧肢体伸直的情况下可适当进行左右翻身,术后8h内给予腰部两侧轮流垫小枕减轻腰部压力,活动非术侧肢体,在保证安全的情况下,每隔1h帮助按摩腰背部和术侧下肢,增加患者身体的舒适度,避免因烦躁、大幅度翻身等致穿刺处出血。本组2例患者术后极度烦躁,拒绝配合治疗护理,遵医嘱给予安定等药物治疗。术后8h更换弹力绷带的方向和位置,缩短与局部皮肤的接触时间,可减少皮肤破损、出血的发生率。
2.4 严重的心脏事件监护
2.4.1 血管迷走神经反射 急诊介入治疗术后常规留置鞘管2h,严格床旁交接,注意穿刺侧肢体的制动,避免导管尖端刺激动脉内膜,反射性引起血管迷走神经反射。拔管时术者动作过猛或按压过重,血管腔内压力突然下降或拔管时产生的疼痛超过了患者的耐受性,可导致内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张,引发血压急剧下降,心率迅速减慢,剧烈疼痛甚至可导致神经源性休克。拔管前保证足够的血容量,备好抢救物品,拔管时密切监测心率、血压,观察患者面色及表情,若发生恶心呕吐、心率减慢、血压下降等迷走神经反射,立即报告医师停止操作并配合抢救处理。本组8例患者并发血管迷走神经反射,经过积极处理后,全部恢复正常。
2.4.2 严重的心脏事件 支架植入后24h内,急性血栓的发生率约为0.16%[4]。血管迷走神经反射导致的低血压和心动过缓,可使冠脉血流减少,极易导致在球囊扩张部位、支架放置部位出现急性或亚急性血栓形成,特别是对于术前抗凝不完全或术中临时决定进行介入术的病人,可造成心源性休克或猝死。冠状动脉狭窄程度重及冠脉多支病变患者易引起心绞痛,高龄、多只支架置入、手术时间长、心脏储备能力较差、造影剂量过大患者,术后应注意急性左心衰竭的发生。
高龄冠心病患者具有冠状动脉病变复杂、介入治疗难度大、合并疾病和手术并发症多的特点,手术成功与否与术者操作的熟练程度有关。掌握老年生理、心理特点,术后早期严密观察病情,细致有效护理,提高抢救意识和技能,可及时发现和杜绝不良事件,减少并发症发生,使手术治疗达到满意效果。
[1]吕树静,陈韵岱.冠脉介入诊疗技巧及器械选择[M].北京:人民卫生出版社,2003:81.
[2]Marenzi G,Lauri G,Assanelli E,et al.Contrast2induced nephropathyin patients undergoing primary angioplastyfor acute myocardial in2farction[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(9):1780-1785.
[3]王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2008:908.
[4]刘莹,陈庆伟,吴庆,等.老年冠心病介入治疗的疗效和安全性评价[J].中国老年学杂志,2010,30(4):892.