腹腔镜下小儿腹股沟斜疝超高位结扎术的临床观察与护理

贾冰 郭焕菊 徐春梅

（吉林省微创外科研究所，吉林 长春 130012）

小儿腹股沟斜疝（Indirect inguinal hernia）多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病，男性多见，右侧较左侧多2～3倍，是小儿外科的常见病，其发病率为0.8%～4.4%[1]。腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊超高位结扎术具有创伤小、痛苦少、康复快、住院时间短、复发率低等优点，得到医生及患儿家长的认可。目前，该手术方式已成为治疗小儿腹股沟斜疝的首选。2006年1月～2009年12月我科行腹腔镜下小儿疝囊超高位结扎术52例，效果良好，现将临床观察及护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿52例61侧，男48例，女4例，男女之比为12∶1。其中右侧斜疝45例，左侧斜疝16例，临床体检发现52例58侧，术中发现隐性疝3侧，年龄最小2岁，最大12岁，平均年龄39个月。

1.2 手术方法 全麻插管，患儿取头低足高位，沿脐缘做5mm大小的切口，穿刺置入5mm Trocar，建立CO2人工气腹。气腹压力维持在8～12mmHg，置入腹腔镜，探查后于脐至耻骨中点，腹直肌穿刺置入5mm Trocar，插入无损伤钳，在疝囊颈外上方稍外侧做约0.2cm小切口，刺入尖嘴钳，在腹腔镜监视下，沿内环边缘稍外侧于腹膜前潜行至内环下方进入腹腔，经下腹Trocar置入2-0不可吸收线，自内环处切口拉出线头，再次刺入尖嘴钳，沿内环边缘对侧于腹膜前潜行至超过内环下方前次出针处进腹腔，拉出另一侧线头，内环处打结，略上提小切口边缘，将线结包埋于皮下，解除气腹，术毕。

1.3 结果 所有病例均顺利完成手术，每侧手术时间7～15min，平均11.3min。术后恢复良好，术后住院时间2～5d，平均2.7d。出现术后并发症2例，疝囊积气1例，皮下气肿1例，无腹腔大血管及脏器损伤，无静脉血栓形成、高碳酸血症等并发症。术后并发症均得到及时处理，预后良好。术后随访时间最长3年，无复发病例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 检查准备 常规血、尿、肝功能及凝血象检查，小儿肢端采血困难者，如果选择腹股沟部位采血，由于患儿哭闹，可能造成疝内容嵌顿，阴囊肿大，故应注意保护阴囊，切勿误伤。采血完毕，应及时把脱出的疝内容物还纳、复位。

2.1.2 皮肤准备 脐部是放置腹腔镜Trocar的主要通道，但脐部皱褶多，常有污垢和细菌存留，因此，术前脐部皮肤清洁是预防切口感染的重要措施之一。术前1d常规清洁消毒腹部、腹股沟区和会阴部皮肤，脐部重点清洁。先给予温水湿化脐部5～10min，用棉签轻轻擦拭后再用双氧水擦拭，然后用清水清洗脐部2次，完毕后置一碘伏棉球于脐窝并固定，于次日手术前取出。清洁脐部时动作宜轻柔，以免损伤脐部影响手术Trocar孔[2]。

2.1.3 胃肠道准备 婴幼儿术前禁饮食水4～6h，儿童禁饮食水6～8h；入手术室前排空大、小便，婴幼儿可应用小儿开塞露协助，不需留置胃、尿管。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 由于建立人工CO2气腹以及术中采用头低脚高体位，腹腔镜手术对小儿循环、呼吸和内环境的影响比常规手术更加明显。因此，术后应密严观察患儿神志及表情变化，或给予心电监护，持续低流量吸氧，监测体温、脉搏，严密观察呼吸和血氧饱和度，如有异常及时通知医生。

2.2.2 保持呼吸道通畅 患儿去枕平卧，头偏向一侧，避免呕吐和误吸，防治因舌后坠引起窒息的发生。对呼吸道分泌物多的患儿应及时清理分泌物，保持气道通畅，注意观察患儿呼吸频率和节律，注意有无喉痉挛和喉头水肿的发生，一旦发生，应保持患儿安静，减少耗氧量，遵医嘱给予镇静剂和激素类药物，必要时进行气管插管。本组病例中4例患儿发生呕吐，经及时处理后无窒息的发生。

2.2.3 基础护理 由于手术的对象是小儿，所以对家长的术后护理尤为重要。术后注意保护好伤口，特别是婴幼儿，不要让孩子将覆盖在伤口上的纱布抓掉；更不能因大小便弄脏纱布而污染伤口，造成伤口感染、化脓。手术后患儿应取侧卧位，并在会阴部垫条状棉质尿布，如果右侧手术，应让患儿取左侧卧位。

2.2.4 预防意外损伤 使用氯胺酮后有半数以下的患儿可发生躁动，少数患儿出现幻觉、谵妄以及四肢不随意运动[3]。患儿可能会不自觉地拔除氧气管、输液管等。因此，应对患儿进行保护性约束，双手进行功能位固定，一旦躁动发生，应去除诱因，必要时可遵医嘱给予患儿镇静剂。本组病例中3例患儿出现躁动，经对症处理后无意外损伤的发生。

2.2.5 腹部体征观察 术后观察患儿膀胱区情况，术后2～3h督促患儿自解小便，协助患儿坐起、侧卧或站于床边小便，避免膀胱过度鼓胀，不能自解小便。注意患儿有无腹痛、阴囊肿胀，腹部中小切口有无渗液等情况，患儿哭闹不止，则腹压增加、腹胀，要报告医生，查明原因后再做处理。

2.2.6 并发症的观察和护理 （1）疝囊积气与皮下气肿：疝囊积气是由于术毕未完全排空腹腔内CO2气体所致；皮下气肿是由于小儿腹壁薄，腹肌肌力弱，戳孔皮肤切口稍大，操作时间过长，或术中Trocar脱落所致；但因腹内压力低，气肿范围一般较小，术后可很快自行吸收[4]；（2）肩背疼痛：一般是人工气腹注气时使第7～12肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移动、伸展引起，按摩双肩及背部，可缓解疼痛，必要时给予止痛药物。疼痛症状一般在术后3～4d内消失；（3）恶心、呕吐：主要与CO2气腹及麻醉药物有关，护理要点：术后患儿取去枕平卧位，头偏向一侧；及时清除口鼻腔分泌物，避免误吸；术后6h无恶心、呕吐者，可先喝少量温水，无不适可进流食或半流食，1d后进普食，进食时应少量多餐，忌产气食物；（4）脏器损伤的观察：多为空腔脏器损伤，如胃、肠道、膀胱等，其中以小肠损伤最为多见，表现为腹腔感染。护理要点：严格控制患儿术前禁食水的时间；鼓励患儿术前排尿；必要时，术前留置胃管、尿管；术后要严密观察腹部情况、生命体征及全身情况，如患儿出现面色苍白、烦躁不安、心率加快、血压下降等应考虑有内出血的可能，及时通知医生处理；（5）复发：腹压突然剧烈增加是引起复发的主要原因。出院时，向患儿家属讲解引起腹压增加的因素，并尽量避免。

2.2.7 出院指导 出院时向患儿家长讲解注意事项 避免哭闹及过度活动；合理饮食，防止便秘；防止受凉和上呼吸道感染、咳嗽。

3 小结

小儿腹股沟斜疝多为先天性腹膜鞘突未闭所致，疝囊常与精索和睾丸附着紧密。小儿处于发育过程，所以手术时，多不需切除疝囊和修复腹股沟管后壁，仅需高位结扎疝囊。儿童处于生长发育期，住院后环境适应能力差，心理护理的优劣直接影响患儿的治疗效果[5]。术前悉心进行心理沟通，术后加强生命体征的监测、注意保持呼吸道通畅、做好基础护理、预防意外损伤的发生、加强并发症的观察和护理、正确的康复指导，力争获得患儿和家长的积极配合，是减少术后并发症的发生，达到最佳治疗效果的保证。

[1]李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：527.

[2]李健文，郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术后的复发与并发症分析[J].外科理论与实践，2002，7（6）：431.

[3]黄忠清，何翠香.小儿氯胺酮麻醉术后的护理体会[J].右江医学，2001，29（2）：265-268.

[4]李庆浩.微型腹腔镜手术在小儿外科的临床应用[J].泰山医学院学报，2007，28（8）：617-620.

[5]刘海燕.住院儿童的心理护理[J].中华现代儿科学杂志，2004，（3）：268.