主动脉夹层患者围手术期血压控制的护理体会

郭大芬 周家梅 张永春 朱明兰 王连红

（遵义医学院附属医院胸心血管外科，贵州 遵义 563003）

主动脉夹层是指在主动脉中膜层中已有病变的基础上，由于管腔内压力升高，使主动脉内膜急剧破裂，血液通过裂口进入主动脉壁中层中流动，导致血管分层，进而发生顺行、逆行或者双向性的夹层动脉瘤或夹层动脉瘤破裂，它是一种病情凶险、进展快、死亡率极高的疾病[1]。这类患者中75%以上合并有高血压[2]。因此，对于主动脉夹层患者控制血压，在治疗中显得非常重要。现将我科收治的动脉夹层患者控制血压的护理体会报告如下。

1 临床资料

2007年7月～2011年2月我科共收治26例主动脉夹层患者，其中男性17例，女性9例，年龄为39～68岁，平均53.5～7.73岁。其中高血压病23例，马凡氏综合征3例，血压平均为135～191／85～115mmHg。收缩压（154.96±14.38）mmHg，舒张压（97.08±9.14）mmHg。26例患者中有3例拒绝手术，内科保守治疗，3例死亡（2例术前突发死亡，1例由内科转入急诊手术中死亡），2例行Bentall加全主动脉置换加象鼻支架术，其余18例均行覆膜支架植入术。此方法是在介入、全麻、平卧、经左或右股动脉减数造影透视指导下确定动脉瘤的部位和范围，以及瘤颈的大小，导入主动脉覆膜支架在动脉瘤的近、远端入、出口处，达到旷置动脉瘤畅通血流的目的[3]。

2 护理

2.1 药物的应用

2.1.1 手术前应用降压药，能使主动脉壁的压力降低，防止夹层的发展和动脉瘤的破裂；术后用降压药，能有效抑制左心室的收缩力，使搏动性的张力下降，对于患者的恢复和防止再发动脉夹层起着重要的作用。本组患者入院后均遵医嘱首先给于硝普钠调整血压，按公斤体重×0.3[4]加入5%葡萄糖或生理盐水中，运用微量泵持续静脉泵入，使血压维持在100～120／70～80mmHg。

2.1.2 要控制满意的血压，防止血压忽高忽低，在应用硝普钠时，应注意以下的问题：因硝普钠稀释后放置不稳定，见光易分解，所以要严格遵照医嘱，剂量准确、现配现用，12h更换且须避光，运用微量泵匀速静脉泵入，起始剂量0.3～0.5μg／（kg·min），并依据血压的变化来调整，最大剂量不超过10μg／（kg·min），最好是动脉血压持续监测；对硝普钠敏感者，我们须泵对泵更换药物，防止血压骤然升高或降低给患者带来危害，而影响病情的观察；选择深静脉泵入，外周静脉使用硝普钠，一旦渗漏，易引起皮肤坏死，所以常选择颈静脉或锁骨下静脉穿刺，使用时抽回血，保证药物泵入静脉中；每天更换穿刺处敷贴，严格无菌操作，并妥善固定，防止打折和脱落；因硝普钠分解产生一种氰化物，对人体有害。为了防止氰化物蓄积中毒，严密观察药物的不良反应，超过72h，通知医生是否更换其它的降压药，如硝酸甘油。如果对硝普钠或硝酸甘油降压效果不佳者，常选用酚妥拉明。在静脉用药的同时辅以口服用药如酒石酸美托洛尔、马来酸依那普利、左旋氨氯地平等等，在严密观察血压中，如果口服降压有效，应通知医生逐渐减慢静脉用药的速度，直至停用。

2.2 疼痛的处理

2.2.1 疼痛是主动脉夹层主要的症状，疼痛本身会导致血压升高，所以控制疼痛是控制血压的重要措施之一。

2.2.2 遵医嘱吸氧，保证心、脑、肾等重要脏器的有效血流的灌注和氧合，减轻疼痛带来的呼吸困难。

2.2.3 保持病室的安静、适宜的温度和湿度，给予绝对的卧床休息，适当的家属陪伴，能有效缓解因疼痛带来的恐惧。必要时遵医嘱应用镇静剂，保证得到充分休息。

2.3 周围血管搏动的观察

2.3.1 由于主动脉分支受夹层血肿压迫或内膜撕裂，使其开口阻塞或缺如，引起一侧桡动脉、颈动脉、股动脉搏动减弱或缺如从而使四肢血压不一致所以术前测量四肢血压，并作好记录；术后仍要监测两侧血压，特别是对于Stanford B型动脉夹层患者在做支架植入术时封堵了左锁骨内动脉，左上肢血压较低，需严密观察左侧动脉的搏动情况，末梢是否暖和，经常询问患者左侧是否有疼痛发生，并告知患者及家属。本组中有4例封堵了左锁骨内动脉，术后左上肢末梢循环均良好，未诉疼痛等不适。

2.3.2 检查四肢动脉（桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉）以及颈动脉的搏动情况，观察有无血栓形成，由于患者术中为股动脉穿刺，术后最初又常为卧床，所以我们要防止血栓形成，适当协助其床上活动，尤其是四肢的活动，以病人能耐受为宜。本组手术后患者足背动脉均能扪及。

2.4 一般护理

2.4.1 保持病室环境安静、舒适 由于此类患者大多病情危重，须24h专人监护，严禁过多搬动，绝对卧床休息，如有检查，尽量集中在一起，保证充分的休息，对血压的控制也能起到一定的作用。

2.4.2 做好患者的生活护理 患者疼痛时大汗淋漓，要保持皮肤清洁，及时更换衣服，作好早晚的基础护理，病情许可时，尽量满足其需要；培养良好的饮食习惯，保持大便通畅，避免增加胸腹压力的活动，防止人为因素使血压突然升高而加重病情。

3 小结

主动脉夹层患者大多发病急，进展快，临床表现复杂多变，尤其是A型动脉夹层患者早期死亡率和并发症发生率极高，据统计报告，其死亡率为20%[6]。而在围手术期中血压的控制是重点，能有效防止动脉瘤破裂，缓解疼痛。

[1]严明霞，李宁，陈玉华，等.主动脉夹层患者血压控制治疗的临床护理体会[J].华西医学，2008，23（6）：1443.

[2]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：823.

[3]Ehrlich MP，Dumfarth J，Schoder M，et.Midterm results after endovascular treatment of acute，complicated type B aortic dissection[J].Ann Thorac Surg.2010Nov，90（5）：1444-1448.

[4]徐宏耀，吴信.心脏外科监护[M].第2版.北京：人民军医出版社，2007：296.

[5]张义辉，何平，贾平.主动脉夹层患者两侧腋温监测的临床研究[J].护士进修杂志，2010，25（7）：645.

[6]解基严，周清华.心胸外科学精要[M].第2版.天津：天津科技翻译出版公司，2010：569.