一例幼女卵巢畸胎瘤蒂扭转误诊致右附件坏死行腹腔镜围术期护理

李凤

（湖北省武汉市儿童医院泌尿外科，湖北武汉430016）

卵巢畸胎瘤为妇科常见肿瘤，多发生于生育期妇女，但在幼女生殖器官肿瘤中所占比例也较大，其检出率约占儿童肿瘤的3.3%［1］。因幼女盆腔容积较小，肿瘤活动空间受限，发生蒂扭转的机率较成人小。但因绝大多数急性腹痛幼女患者均先就诊于儿童外科或普外科，同时，因为幼女妇科检查的特殊性及临床医生对幼女卵巢肿瘤认识不足，在幼女发生卵巢畸胎瘤蒂扭转时易误诊而延误治疗。我院2010年1月收治一例幼女卵巢畸胎瘤蒂扭转误诊致右附件坏死行腹腔镜探查右附件切除术，通过对患儿实施精心护理，术后恢复良好，康复出院。现将围术期护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿9岁，因“右下腹部疼痛2d”为主诉入院。患者入院前2天无明显诱因突然出现右下腹疼痛，性质为绞痛，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热及腹泻。于当地医院给予抗炎治疗无明显疗效而来我院。入院查体：体温37℃，腹平软，右下腹压痛（＋），反跳痛（－），肠鸣音4次／min。妇科检查：外阴发育正常，幼女型。肛诊：于盆腔偏右侧可扪及一直径约5cm囊实质性肿物，表面光滑，活动性良好，触痛明显。未扪及明确子宫体。妇科超声：盆腔可见5.1cm×5.0cm×4.8cm囊实质性肿物，成混合性回声，考虑来源于附件。入院诊断：附件肿物蒂扭转？急诊在全麻下行腹腔镜探查术，术中见：右侧卵巢可见一直径约5cm囊实质性肿物，顺时针扭转720°，表面呈紫黑色，无粘连，未破裂。子宫呈幼稚型，左附件未见异常。因右侧附件已经坏死，遂决定行右侧附件切除术。打开后腹膜，明确输尿管走行并游离右侧输尿管后行右附件切除术，将其装入内镜取物袋后收紧袋口，将袋经左下腹切口提出体外，于内镜取物袋内刺破肿瘤后逐步分块取出。体外见内容物为油脂及毛发。送冰冻病理检查提示：卵巢良性或熟畸胎瘤伴出血坏死。术后给予抗炎对症治疗，患者恢复良好。术后5d出院。术后3个月复查，妇科超声提示子宫及左附件未见异常。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者右下腹疼痛2d，在当地医院未得到正确诊断及治疗，故此次手术于患者家长非常担心，加之家长对腹腔镜的应用较陌生，对这种新技术、新疗法存在疑虑、紧张、恐惧心理。本病例患儿家长担心手术后会影响青春期发育及成年后生育。因此，术前应进行心理疏导及有效沟通，耐心介绍该手术的过程优点及主刀医生的资历，消除顾虑，增强信心，以配合治疗及护理。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 手术前检查 完善必要的术前检查，如血、尿、大便常规，肝肾功能，妇科B超，出凝血时间及交叉配血试验及备血等。

2.1.2.2 皮肤准备 常规备皮，彻底清除脐孔处油脂、皮屑及污垢。

2.1.2.3 胃肠准备 术前4～6h禁食水，给予开塞露塞肛，协助排气排便。留置导尿管，向病人及家属说明目的及注意事项。

2.1.2.4 麻醉前用药 常规术前30min遵医嘱肌注阿托品。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 术后去枕平卧，头偏向一侧6h，严密观察生命体征，监测心电监护，血氧饱和度，保持呼吸道通畅，给予6h持续低流量吸氧（1～2L／min）。

2.2.2 留置导尿管的护理 患儿回病房后妥善固定引流管，引流袋不得高于床平面，以防引流不畅或逆流，保持引流通畅，避免引流管打折、扭曲、堵塞，定时顺向挤压引流管，严格无菌操作。每日更换引流袋，观察引流物的颜色、性质和量等。一般术后2～3d拔除引流管，切口敷料一般5d更换，若有渗透，及时通知医师处理。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 穿刺孔出血 穿刺孔出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失，而敷贴粘贴不牢致穿刺孔渗血。本例患者穿刺孔未见出血。

2.3.2 肩部酸痛 如果术中所用CO2气体压力过高，手术时间过长，患者可有不同程度肩部酸痛。本例患者出现肩部酸痛，经鼓励患者深呼吸、早活动、取舒适体位以及延长吸氧时间后缓解。

2.3.3 腹胀、呼吸困难 手术快结束时，头低臀高位撤除器械及腹腔镜时，尽量放出腹腔镜内残余气体。术后鼓励患者深呼吸，增加CO2的排出或取胸膝卧位，促进排气［2］。

2.3.4 静脉血栓形成 气腹时，腹内压力增加，下腔静脉回流受阻，加之全麻导致周围静脉扩张，血流减慢，易引起下肢静脉血栓形成［3］。注意观察患儿有无下肢疼痛、肿胀、局部压痛等症状及体征。尽量避免在下肢留置静脉套管针，以减少下肢血管内皮细胞损伤，以右上肢和头部静脉穿刺最适宜，既方便术者和麻醉师操作，又可预防下肢静脉血栓形成，促进下肢血液循环。术后6～8h患儿清醒后协助患儿做曲腿和抬腿运动。术后1d离床活动［4］。

2.3.5 出院指导 指导患者出院后注意休息，半年内不能剧烈运动及重体力劳动，合理膳食，加强营养，增强抵抗力。定期复查，不适时随诊。

3 讨论

3.1 卵巢扭转是指卵巢围绕其轴发生部分或完全扭转，致卵巢血循环障碍，使卵巢实质充血和出血性梗死。本病可发生于任何年龄的女性病人，发病率未成年与成人女性所占比例相同。儿童正常输卵管卵巢扭转是妇科罕见的急腹症，约占儿童期急腹症的2.7%。儿童输卵管、卵巢扭转的平均发病年龄为10岁左右。

3.2 病因 常因卵巢生理性囊肿略有增大，造成脱垂或输卵管系膜过长，卵巢固有韧带过长等，大多无明显透因，偶尔在体位改变时发病。因右侧有回盲瓣，蠕动较为剧烈，而且右侧盆腔较左侧宽广，故右侧发病较左侧多见［5］。本例发生在右侧卵巢蒂扭转致右侧附件坏死。因幼儿发生卵巢扭转，临床无特异性，加之发病率较低，许多医生对该病认识不足，误诊率高。该病误诊后，常导致患儿卵巢坏死，甚至需要切除患侧附件，给患儿造成严重后果。该例患儿出现腹痛2d，在当地医院未得到及时正确诊治，导致右侧卵巢坏死而切除右侧附件，严重影响了患儿青春期的发育和以后的正常生活。应引起临床医生的高度重视。

3.3 随着微创腹腔镜技术的广泛开展，对可疑卵巢扭转病例应尽早行腹腔镜探查，做到早诊断，提高卵巢的挽救率［6］。另外，做好患儿围术期护理，对术后的恢复至关重要。特别是术前做好心理疏导，术中加强呼吸道管理，积极预防可能出现的并发症。术后对患者病情严密观察，实施精心护理及正确健康指导。本例患者未出现并发症，手术效果满意。

［1］ Suhultz.KA，Sencer.SF，MessingerY，et al.Pecliatric.Orarzian，tumors：a Yeview of 67cases［J］，Pecliatr，Plood cancer，2005，44：167－173.

［2］ 李艳红.腹腔镜手术治疗67例卵巢囊肿的护理［J］.中国社区医师，2010，14（23）：208.

［3］ 邹声泉.实用腹腔外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：1.

［4］ 李翠霞，张杰，阎玉矿，等.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（8）：1312－1313.

［5］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：1340－1341.

［6］ 李立兴，陈丽敏.幼女两次卵巢扭转致双侧卵巢切除一侧［J］.医学信息杂志，2010，6（1）：1433－1434.