吸入性损伤患者行纤维支气管镜检查及治疗的护理

晏莉 卢英 周瑛 杨景

（湖北省武汉市第三医院呼吸内科，湖北武汉430060）

吸入性损伤是热力、化学或这两种损伤同时存在所致的呼吸道及肺实质的损伤，有资料表明，烧伤合并吸入伤后多脏器衰竭发生率和死亡率均高于非吸入伤，呼吸衰竭多为首发［1］。及时诊断和有效处理是抢救成功的关键。纤维支气管镜检查既能诊断吸入性损伤，又能做气管内注药、灌洗、吸痰等治疗。2009年10月以来，我科对32例吸入性损伤患者行纤维支气管镜检查及治疗后，呼吸道症状明显改善，现报告如下。

1 临床

一般资料 32例患者中，男26例，女6例，年龄24～58岁。体表烧伤面积24%～95%，Ⅲ度烧伤面积12%～78%。烧伤原因：煤气烧伤2例，汽油烧伤4例，化学烧伤12例，火焰烧伤14例。全部患者均有不同程度的呼吸困难，本组32例患者均已行气管切开术，需呼吸机辅助通气12例。经纤支镜灌洗吸痰最多6次，最少2次，气管内注药最多5次，最少2次。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前详细了解病情，包括目前呼吸道基本情况 ，注意询问有无局麻药的过敏反应。因均为意识清醒患者，要做好必要的解释及安抚工作，以消除患者的恐惧心理，使之能积极配合并掌握术中配合方法，注射安定，或在保持气道通畅、血压稳定时给予少量镇静剂静脉注射。同时向患者家人解释做纤支镜灌洗吸痰及注药的必要性及可能发生的并发症，以求得家人的同意并签名认可。纤支镜治疗前6～8h禁食禁水，给予吸氧和多功能心电监护仪监护，以观察患者的心率、呼吸、血压和SpO2变化。

2.1.2 做好抢救器械和药物的准备，包括简易人工呼吸气囊、呼吸机、抢救药品等，术前要保证冷光源、纤支镜及各种器械处于良好的状态。

2.1.3 术前进镜前10min进行下呼吸道局部麻醉，采用2%利多卡因2ml喷射麻醉，进镜前吸纯氧2min。

2.2 术中配合 患者取仰卧位，头向后仰，下颌抬高，经气管切开处滴入2ml 2%利多卡因，纤支镜由气管切开处插入气道，至气管隆突处用注射器经纤支镜注入2%利多卡因2ml，边进镜边检查各支气管黏膜情况，检查完毕镜身退至需治疗部位，根据黏膜局部病变特点，给予0.9%生理盐水200～300ml分次进行局部灌洗，以稀释痰液。对粘稠的痰栓，经活检孔插入刷片，上下拖拉至数段再吸引，或插入活检钳将痰痂夹碎取出；对气道糜烂出血处注入1∶10 000盐酸肾上腺素10ml止血；对有较多粘稠分泌物的支气管局部注入1∶100左氧氟沙星盐水10ml。通过对气道分泌物、脓栓等在直视下行吸引、钳夹、刷取或通过冲洗及上述几种方法的配合操作，达到有效引流和改善通气，并根据病情灌注消炎、止血等药物。当患者出现烦躁、呛咳、恶心等不适时，嘱患者精神放松；如发生气道痉挛，可经活检孔追加2%利多卡因2～3ml。在纤支镜灌洗吸痰过程中，护士应严密观察患者的心率、呼吸、血压、SpO2。如出现SpO2下降，应及时告知医生，并加大氧流量或吸纯氧2min。如出现严重的低氧血症、呼吸、心率变慢、血压下降，应立即停止操作，迅速配合医生进行抢救，必要时用简易呼吸气囊辅助呼吸或呼吸机辅助通气。如缺氧较严重或生命体征不稳定，应在呼吸机人工通气下进行，以保证患者的生命安全及经纤支镜镜下顺利进行治疗。

2.3 术后护理 术后密切观察患者的心率、呼吸、血压和SpO21h，看上述指标是否稳定，患者颜面、唇甲是否红润，检查双肺呼吸音是否较前改善，必要时复查床边胸片。如出现持续性低氧血症或喘鸣，应报告医生及时作出处理。鼓励、指导患者进行有效的咳嗽，持续气道湿化，必要时雾化吸入，以免因痰液潴留致气道阻塞而再次发生肺不张。

3 结果

在纤支镜灌洗吸痰的过程中，出现SpO2下降至90%以下20例，占62.5%，其中SpO2低于80%以下12例，占37.5%，均为一过性，经加大氧流量，暂时拔镜停止操作数分钟后SpO2可逐渐回升。32例患者经纤支镜灌洗吸痰注药术后，患者的呼吸困难、低氧血症、肺部体征及胸部X线片短期内均有不同程度改善，其中经1次镜下治疗好转6例，2次镜下治疗好转15例，3次及3次以上镜下治疗好转11例。

4 讨论

吸入性损伤患者易继发下呼吸道感染，由于呼吸道分泌物增多，患者咳嗽反射差或无力咳嗽，造成痰液潴留，阻塞气管，引发呼吸困难、低氧血症、肺不张，甚至呼吸衰竭。纤维支气管镜直视下对损伤气道全貌的形态学可有一全面了解，可准确判断吸入性损伤的范围和深度，同时完成了吸引、局部灌洗、注药等治疗。纤支镜灌洗能使粘稠痰液及痰栓稀释，直接吸引或刺激患者咳嗽排痰，其直视下操作可避免或减少气管黏膜的损伤，能在较短的时间内迅速改善缺氧状态［2］，对因痰液堵塞所致的肺不张，亦显示了良好疗效［3］。经纤支镜局部注入抗生素，可使支气管肺泡内药物浓度显著提高，进而加大杀菌、控制感染的效果。本组患者经纤支镜治疗后，临床症状、体征、胸部X线及SpO2均有不同程度改善，故经纤支镜灌洗吸痰注药是抢救吸入性损伤患者痰液潴留、阻塞的行之有效的好方法。

因本组均属危重病患者，床边纤支镜治疗术除操作者需要熟练的技巧和经验外，助手做好术前的准备、术中的配合、监护和术后的观察非常重要。如治疗前要充分供氧，使SpO2在90%以上，以提高纤支镜治疗的耐受性；术前备好各种急救设备，于纤支镜治疗过程中出现紧急情况时可及时处理。对生命体征不稳定的患者，在呼吸机人工通气下进行操作会更安全。在行纤支镜治疗的过程中，因操作者全神贯注观察气道情况，护理人员必须严密观察心电监护仪的各项指标及患者的反应，术中多数患者会出现暂时性低氧血症，文献报告SpO2＜80%发生率为20%，均为一过性［4］。如血氧SpO2＞80%，心率、血压等指标变化不大，操作可继续进行。如SpO2＜80%，应立即报告医生，必要时立即停止操作或暂时退出纤支镜，加大吸氧浓度或通过呼吸机吸入纯氧2min，多数患者SpO2能在短时间内回升，待患者休息数分钟后可再次进行。术后应严密观察患者的SpO2，大多数患者SpO2恢复良好，少数患者术后一段时间SpO2逐渐回升，如SpO2持续低于90%以下，可能患者基础肺功能差，或与细支气管、肺泡炎症水肿严重有关，视情况上呼吸机人工通气治疗。总之，在进行纤支镜操作时，护士只有熟悉业务，与医生密切配合，正确指导患者，才能使工作顺利进行，取得满意的治疗结果。

［1］ 刘群，邓诗琳，王玉莲，等.纤维支气管镜诊断和治疗吸入性损伤［J］.中华整形烧伤外科杂志，1999，15（3）：25－26.

［2］ Hilbert G.Gruson D，Cardinaud JP，et al.Bronchoscopy with bronchoalve olar lavage via the laryngealmask airway in high risk hypexcmie immuno suppressed patients［J］.Crit Care－Med，2001，29（2）：249－255.

［3］ 梁显泉，宁遵珍，吉蒙，等.经纤维支气管镜诊治急性肺不张64例［J］.贵阳医学院学报，2002，17（6）：518.

［4］ 袁月华，骆荣华，熊艳.机械通气下急诊纤维支气管吸痰病人的监护［J］.护士进修杂志，2000，15（7）：531.