特重型颅脑损伤的治疗及护理

王诚 卓志平 周焜 梁郸 乔志立

（贵州省贵阳市金阳医院贵阳脑科医院神经外科，贵州贵阳550081）

特重型颅脑损伤病情危重，病死率和伤残率高，是严重危害人们生命的急性创伤。现将我科2008年1月～2010年7月收治的75例特重型颅脑损伤患者的治疗和护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男46例，女29例，年龄4～62岁，平均35.5岁，受伤到入院时间0.5～14h，平均4.5h。

1.2 受伤原因 交通事故伤37例，高处坠落伤18例，跌伤9例，打击伤8例，其他3例。着力部位：枕部32例，额部22例，顶部6例，不详15例。损伤类型：闭合性损伤48例，开放性损伤27例。脑挫裂伤68例，合并颅内血肿57例，其中，硬膜外血肿31例，硬膜下血肿5例，脑内血肿12例，多发血肿9例。原发性脑干伤7例。

1.3 临床表现 75例患者入院时均昏迷，GCS评分3～5分，双侧瞳孔放大56例，单侧放大19例，口鼻出血或脑脊液漏27例，合并肢体骨折19例，刺激时肢体屈曲或过伸46例，无反应29例。

1.4 治疗方法 有手术指征或需手术减压者尽早行手术治疗。本组有62例患者行开颅颅内血肿及坏死脑组织清除，去骨瓣减压术，其中，一侧大骨瓣减压术48例，双侧大骨瓣减压术14例，保守治疗13例。所有病人都行气管切开，使用亚低温治疗，其中28例使用呼吸机辅助治疗。持续监测血糖，常规使用甘露醇、地塞米松、神经营养药物等。

1.5 护理干预 病人入院后快速成立抢救小组，行动要迅速，分秒必争，积极配合医生快捷、准确的做好各项术前准备，同时保持患者呼吸道通畅，迅速给氧，建立通畅的静脉通道，检查患者头部伤情及意识、瞳孔情况，是否有复合伤等，并持续监测各项生命体征。

2 结果

75例患者死亡39例，死亡率52.0%，其中，1周内死亡25例，余14例于2周内死亡。本组存活36例，根据格拉斯哥预后分级（GOS）评定，恢复良好10例，中残19例，重残6例，植物生存1例。

3 讨论

3.1 特重型颅脑损伤的救治

3.1.1 手术治疗 开颅手术的目的是清除颅内血肿和失活的脑组织，制止活动出血，去骨瓣减压。其主要作用是降低颅内压，减轻脑组织的继发性损伤，大多数特重型颅脑损伤的患者都需要开颅手术治疗。本组75例患者，手术治疗62例，占82.7%，未行手术者中，7例为原发性脑干损伤，不考虑手术的患者；6例为生命征衰竭，不能耐受手术或手术已无意义者。手术方式采用颅内血肿和脑挫裂伤区域开颅，清除血肿和失活脑组织，去骨瓣减压。对于弥漫性脑肿胀、颅内无明显血肿形成患者，目前多数主张根据情况行一侧或双侧去大骨瓣减压，骨瓣大小一般在12～15cm较好［1］。本组共有22例颅内无明显血肿的弥漫性脑肿胀患者行去大骨瓣减压术，其中14例行双侧减压，术中发现脑压太高甚至不能关颅者，予切除额极或颞极内减压。

3.1.2 亚低温治疗 不少动物试验和临床研究已得出结论，亚低温对控制脑水肿，降低颅内压，改善患者预后有肯定的作用［2］。一般使用亚低温机和冬眠药物，将患者肛温控制在32～34℃，维持3～7d。使用亚低温治疗时要注意可能发生的并发症［3］：心率减慢，血压下降，心律失常等，低血容量休克和严重心肺疾患者不宜行亚低温治疗。

3.1.3 呼吸机治疗 特重型颅脑损伤常合并有急性呼吸窘迫综合征（ARDS），在治疗特重型颅脑损伤过程中，如出现呼吸急促，呼吸频率＞35次／min，顽固的低氧血症，经吸氧或经呼吸机支持后氧合指数，即动脉血氧分压（SaO2）／吸氧浓度（FiO2）≤200mmHg，除外心源性肺水肿，应考虑ARDS的发生［4］。为保证脑组织及其他脏器的氧供，对ARDS的治疗需积极有效。目前认为机械通气是最为重要和最为有效的方法，本组共有28例患者采用了呼吸机治疗，在选择呼吸模式时，考虑到患者原发颅脑损伤的病情，我们常选择同步间歇指令（SIMV）加压力支持（PSV）加呼气末正压通气（PEEP）的通气模式，无论自主呼吸有无，或强弱发生改变时，都能保证较好的潮气量，是治疗重型颅脑损伤合并ARDS的较好模式之一。

3.1.4 其它治疗 控制血糖，防止血糖过高。血糖过高会影响脑细胞能量代谢和酸中毒，加重神经组织损伤。有临床报告显示，血糖越高，死亡率越高［6］。虽然在使用糖皮质激素和钙离子通道阻滞剂治疗特重型颅脑损伤时是否有效存在争议，但临床上大多数学者还是推荐使用。

3.2 特重型颅脑损伤的观察护理

3.2.1 呼吸道的护理 特重型颅脑损伤患者都是昏迷病人，为了帮助排痰，保持呼吸道通畅，基本上都行气管切开。护理时要经常翻身拍背，定时予气道雾化，及时吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时负压不能太大，以免吸伤气管黏膜。每日切口处换药，做好气管套管消毒。

3.2.2 严密观察生命征 严密观察和监测体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、神志、瞳孔等生命体征的变化，持续进行心电、血氧监护，发现异常，及时通知医生并协助处理，特别要注意观察患者神志瞳孔变化情况。特重型颅脑损伤患者虽然都为昏迷病人，但其昏迷程度可能会随着病情发展而加深，需注意加以观察和判断。

3.2.3 并发症的观察护理 特重型颅脑损伤患者病情危重，除了早期的应激反应会导致一系列并发症外，因长期昏迷，随着病程进展，机体免疫力会逐渐降低，各种并发症会随时出现。常见的并发症有肺部感染、上消化道出血、泌尿道感染、褥疮等。肺部感染多是吸入性肺炎，护理时要求按时进行口腔护理，勤吸痰、拍背，防止误吸；特重型颅脑损伤患者一般都早期留置有胃管，要注意观察胃液的颜色和变化，及时发现有无上消化道出血情况；每日做好尿道口消毒护理，更换尿道，预防尿道感染；每日定时翻身与按压皮肤，可预防褥疮的形成。

［1］ 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20（1）：38－39.

［2］ 江基尧，董吉荣，朱诚，等.21例GCS3分特重型颅脑伤病人的救治经验［J］.中华神经外科杂志，1999，15（1）：7.

［3］ 只达石，张赛，肖绪林，等.亚低温对急性重型颅脑损伤患者治疗机制及临床疗效观察［J］.中华神经外科杂志，2001，17：316－320.

［4］ 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）［J］.中华结核与呼吸杂志，2000，23（4）：203－206.

［5］ 张赛，杨树源，王明璐，等.重型颅脑损伤急性期儿茶酚胺与血糖变化及其意义［J］.中华神经外科杂志，1994，14（5）：255.