胸骨肿瘤切除自体髂骨植入患者围术期护理

贾余芳

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州310006）

原发性和继发性胸骨肿瘤并不常见，原发性胸骨肿瘤约占全身骨肿瘤的1%[1]，也不超过胸壁原发性骨肿瘤的15%[2]。胸骨肿瘤组织来源复杂，病理类型繁多，几乎全为恶性，以转移瘤、造血组织源肿瘤及软骨类肿瘤最常见。对胸骨肿瘤的治疗和护理的相关经验也不多，手术切除为首选方法[3]，多为扩大切除术。为恢复胸廓完整性，以保护心脏和不使呼吸受影响，应用多种方法修补缺损，如自体骨、异体骨、人工材料（有机玻璃、合成纤维网、化学合成物质、可降解材料、组织工程人工肋骨等。目前在临床应用较多的有 Marlex网（CR Bard，Billerica，MA）和 Prolene网 （Ethicon，West Sommerville，NJ）。重建骨性胸廓较常应用人工替代材料，稳定性较好，如Marlex网和Prolene（聚丙烯）网或2mm厚的Gore－Tex（聚四氟乙烯）（Gore and Associates，Flagstaff，AZ）补片[4－6]。1994年8月～2010年8月，我院共进行了8例胸骨肿瘤扩大切除术，并同期行自体髂骨植骨胸骨成形术，经过精心护理，8例病人全部痊愈出院。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例病人，其中男性5例，女性3例。最小年龄23岁，最大年龄63岁，平均年龄43.89岁。病程最短半个月，最长360个月，平均46个月。病人大多以胸前无痛性肿块增大明显而就医。体查发现胸骨柄肿块5例，最大为7cm×6cm，最小为3cm×4cm，胸骨体肿块2例，约为3cm×4cm；胸骨体肿瘤侵及胸骨柄1例，大小约为7cm×8cm。肿块均隆起于胸骨，质硬，固定，无明显压痛，表面光滑，与皮肤无粘连。术前诊断：胸骨软骨肉瘤2例，胸骨软骨瘤2例，胸骨转移性肿瘤1例，胸骨恶性肿瘤3例。

1.2 手术方法 本组8例手术，骨切缘均距肿块边缘2cm左右行扩大切除，肌肉和皮肤切除适当保守，以利修复胸骨缺损。5例行胸骨柄切除及两侧锁骨头和两侧的一二肋软骨胸骨端切除，清除浸润软组织，用钢丝将两侧的锁骨头缝合固定，5例均取与缺损相应大小的自体髂骨，用钢丝分别缝合固定于两侧的肋软骨断端及胸骨体上。2例行胸骨体部分切除术，均取与缺损相应大小的自体髂骨，用钢丝固定于两侧的肋软骨断端及胸骨体上。1例肝癌胸骨转移，行肝癌和胸骨转移癌同期切除，行部分胸骨体及大部胸骨柄切除，取自体髂骨植骨并固定于两侧的肋软骨断端、胸骨体及胸骨柄上。8例均潜行游离两侧的胸大肌皮瓣，再拉拢对端缝合，覆盖修复创面。

1.3 结果 本组8例病人术后除1例病人左髂骨窝切口处有少量渗液，经抗炎、换药后治愈外，其他均无并发症，恢复良好，术后呼吸运动正常，第10天拆线，痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 胸骨肿瘤临床上比较少见，并且几乎全为恶性，患者及家属较为悲观、紧张、焦虑，担心术后恢复及预后。护士应多与患者交流，鼓励患者说出心理感受，介绍国内外治疗胸骨肿瘤的进展，取得家属的理解与支持，共同给予鼓励和安慰，引导患者正确认识疾病，树立信心，消除患者的不良情绪，解决患者的心理问题，使之以最佳的状态接受治疗和护理，使患者有充分的思想准备，也有利于术后配合。

2.1.2 呼吸道准备 全麻开胸术后患者由于肺功能受损及胸部伤口疼痛，影响患者排痰，极易导致肺不张和肺部感染，出现低氧血症和二氧化碳潴留[7]。术前应增强机体对手术的耐受力，护士在术前教会患者做缩唇呼吸并予吹气球锻炼和有效咳嗽，嘱患者戒烟2周以上；同时告知戒烟及呼吸功能训练的重要性。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征及胸廓形态 术后给予多功能心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。观察胸廓的形态，有无反常呼吸，定期拍胸片，观察切口情况。

2.2.2 加强呼吸道护理 密切观察呼吸频率、节律及深度，听诊双肺呼吸音，监测血氧饱和度和血气分析1～2次／d，根据血气分析结果调整氧流量，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。鼓励并协助患者深呼吸及有效咳嗽，每1～2h一次。定时给予叩背。患者咳嗽时协助固定伤口，以免因疼痛致患者不敢咳嗽。常规雾化吸入3次／d。选择合适的卧位，术后6h如血压平稳，即给予半卧位，使膈肌下降，增加胸腔容量，增加气体交换，有利于呼吸。有效地咳嗽排痰是预防全麻开胸术后肺部并发症的基本途径之一。本组8例患者痰液都能自行咳出，均未发生肺部感染和低氧血症。

2.2.3 疼痛护理 疼痛可导致全身各系统发生不良反应，开胸术后因疼痛，患者不敢咳嗽和活动，给术后恢复带来不利影响。护士应态度和蔼，认真听取患者对疼痛的主诉，及时给予安慰及处理。保持环境安静，室内光线柔和，给予患者舒适体位，协助翻身。各项操作动作轻柔，避免一切不良刺激。本组患者均使用自控静脉镇痛泵，维持48h。使用时告知患者及家属正确的使用方法、维持时间和可能出现的不良反应。

2.2.4 气胸及出血观察 术中对两侧胸廓内动脉及肋间血管的处理不仔细，均有可能导致出血，所以严密的观察和保持胸腔闭式引流的通畅是手术成功与否的重要因素。胸腔闭式引流对恢复胸膜腔负压，促进肺复张，防止并发症甚为重要。术后妥善固定引流管，避免引流管扭曲折叠，防止引流管脱落。术后予胸腔引流管持续负压吸引，定时挤压，保持其通畅，并观察引流液的量、色及性质。

2.2.5 保持引流管通畅，预防胸骨切口区和髂骨区感染 如有积液贮留，易发生继发感染，造成手术失败，故一定要放置引流管，使渗液能够流出。各层组织及时贴紧，早日愈合。保持胸壁的密闭性，恢复了软组织，这是胸骨缺损修复成功的重要举措。监测体温变化，观察切口情况，包括髂骨区及胸骨切口区有无红肿、渗液，保持切口清洁干燥，遵医嘱应用抗生素。保持各引流管通畅，定时挤压，避免扭曲、受压、阻塞。同时做好胸腔闭式引流管护理，保持引流管口清洁干燥，防止引流管口、切口感染及导管热的发生。

2.2.6 窒息预防 警惕术中出现喉返神经损伤，尤其是术后水肿压迫神经或者神经本身缺血性变性改变所致，引起声音嘶哑、饮水呛咳。指导患者减少谈话时间，进食时取半坐卧位或坐位，少量多次，量不宜过多，速度不宜过快，进食后勿立即平卧；遵医嘱给予营养神经药物对症治疗。

2.2.7 肺栓塞的预防 创伤、手术、肿瘤引起深静脉血栓及肺栓塞的危险性明显增加。术后早期给予被动活动，由远心端向近心端按摩，鼓励患者主动活动，术后第1天可以做抬臀、伸腿、活动手臂，第2天开始床上坐起，并逐步过渡到床旁活动。同时，嘱患者多饮水，以稀释血液，减轻血液粘度。本组病例未发生肺栓塞。

3 小结

手术治疗是目前胸骨肿瘤的首选方法。由于胸骨肿瘤中恶性比例相对较高，故一般均采用根治性切除。切除范围包括肿瘤所在的胸骨，双侧相邻的肋软骨一般为第一二肋骨和锁骨胸骨端及邻近软组织。手术切缘距肿瘤边缘组织以3～4cm为宜，术后根据病理结果再决定是否需要行放疗或者化疗等综合性治疗。普遍认为肿块直径小于3～4cm，可行一期切除，而不必重建。胸后壁缺损如果有肩胛骨的完整覆盖，无内旋风险，或有辅助肌保持胸壁的稳定性，也无需重建；但胸骨和前外侧肋骨的缺损必需重建[7]。胸壁重建包括骨性胸廓重建和软组织修复两部分，原则为：（1）重建硬胸壁，恢复胸壁的坚固性和稳定性；（2）用软组织和皮肤覆盖于胸壁上，保持胸壁的密闭性[8]。新鲜自体髂骨成骨潜能最大，可提供一些活的骨细胞，其骨松质量多，细胞存活时间也长，自体骨移植所携带的骨膜对新骨的形成是一种强烈的刺激剂[9]。骨松质有利于组织液扩散和血管肉芽组织的侵入，有较大的骨内面，对骨痂的形成十分有利，并且骨松质含有丰富的红骨髓，内含原始的网状细胞、未成熟的造血细胞及骨髓血管内皮细胞等，均能提供丰富的骨先质细胞，有利于移植髂骨的存活和愈合。本组8例病人均行自体髂骨植骨、胸骨成形术，患者均恢复良好。植骨床的血供及有血运丰富的软组织覆盖，另外还必须有足够的固定，消除软组织与植骨之间的剪刀活动，有利于新生血管长入。要取得手术成功，术前术后护理也至关重要。通过对该患者的围手术期护理，取得了初步经验，但由于例数太少，术后并发症及其他情况还评估不足。

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