脾挫裂伤29例临床疗效分析

丁汝军

(江苏省高邮市第二人民医院，江苏高邮225600)

脾脏损伤居腹部实质脏器损伤的首位。由于近年对脾脏生理及免疫功能有了新的认识，对于外伤性脾破裂的治疗有了新的进展和突破。本院自2000年6月至2010年6月共收治外伤性脾破裂29例。依据患者情况，采用不同的治疗方法，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组29例中男性21例，女性8例。年龄5～73岁，平均34岁。伤后至入院时间1～24 h不等，平均7h。致伤原因车祸伤15例，坠落伤7例，钝器伤3例，挤压伤3例，刀刺伤1例，依据第六届全国脾外科学术研讨会制定的脾损伤Ⅳ级分级法:Ⅰ级7例、Ⅱ级8例、Ⅲ级11例、Ⅳ级3例，合并肝损伤2例、胃损伤1例、腹膜后血肿1例、长骨骨折2例、肋骨骨折2例。

1.2 治疗方法:非手术保守治疗2例，占6.9%;手术治疗27例，占93%。其中脾修补术3例，占10.3%，脾部分切除术2例占6.9%，脾切除脾片大网膜移植术1例，占3.5%。除1例患者死于脾破裂合并脑干损伤并脑疝外，余患者均痊愈出院。

2 结果

29例除死亡1例外，患者伤后12～20 d均痊愈，无脾切除术后凶险性感染发生;发生左胸腔反应性积液2例，经胸腔穿刺及抗炎治疗后痊愈;并发左膈下积血、感染1例，经抗炎、对症治疗后痊愈;切口感染1例，经抗炎、局部换药后愈合;无胰瘘发生。

3 讨论

3.1 脾破裂治疗观点的演变:近年来，外伤性脾破裂的发生率有明显增加倾向，脾破裂占腹腔内损伤的30% ～70%，居首位。其中20%～30%的脾破裂合并其他内脏伤，对外伤性脾破裂的处理直接关系到病人的生存率及生存质量。近百年来，采用脾切除术作为脾破裂的经典手术，其手术死亡率降低到1%～5%之间，而死亡病例多是由于治疗不及时或合并严重多发伤者。由此可见脾切除术作为脾破裂的标准术式是勿庸置疑的。近年来，随着免疫学的进展，人们已认识到脾脏是体内最大的淋巴器官，是人体免疫系统的重要组成部分，尤其是儿童和青年更为重要。故许多学者认为脾破裂者应尽可能保留脾脏。保脾治疗包括非手术和保脾手术。

3.2 非手术保脾治疗的可行性:近年来，尤其在国外由于脾脏免疫学说的发展，临床医师对保脾的观点日趋关注。因此，非手术保脾治疗也自然成为措施之一。但成功率各家报道不一，据观察，非手术治疗弊大于利，有治疗时间长，并发症多等弊端。本组保守治疗2例，成功1例，平均住院时间及花费高于手术治疗2倍以上，且有2例中途因保守无效而改为手术。我们认为对非手术治疗应持慎重态度，保守指征应限于:①婴幼儿病人，无其他合并伤，血液动力学一直保持稳定的情况下，可行保守治疗;②成人外伤无休克，出血量少，生命体征稳定，可在严密观察下，包括生命体征、尿量、红细胞压积、末梢循环状态等，试行保守治疗;③病史超过24 h以上，生命体征平稳，无合并伤，腹腔内出血少，可试行非手术治疗［1］。

3.3 术式选择:应以术中探查的具体情况而定。脾破裂修补术:一般适应于小而浅的Ⅰ级～Ⅱ级损伤;脾动脉结扎+缝合修补术，对Ⅱ级～Ⅲ级复杂性裂伤及脾门裂伤，出血速度较快，术野不清，单纯缝合很难奏效，可先行脾动脉结扎控制出血，再行缝合修补术;部分脾切除术:适应于Ⅲ级脾破裂、局限性损伤，保留脾脏一般占整个脾脏的1/3以上，且有良好的血供;全脾切除术+自体脾移植术适用于Ⅲ级～Ⅳ级脾损伤。由于出血快，往往伴有休克，迅速控制出血是抢救患者生命的先决条件。所以迅速行全脾切除是最有效的方法。如果生命体征平稳，可加作自体脾移植术［2］。需强调的是，任何病症都难以象分级标准所述的那样明确典型，切不可教条。必须遵循抢救生命为先的原则，选择最恰当的治疗措施。同时，我们认为全脾切除+自体脾移植术是一个易推广、效果好的术式。

3.4 把握保脾手术和脾切除术的应用时机:保脾手术在使病人保留脾脏的免疫功能，减小OPSI等并发症方面的作用是确切的。但我们认为保脾手术不能泛化，对单纯性轻度脾破裂，可采用保脾手术。若病情不稳定，破裂严重或合并其他严重损伤，应果断地行脾切除术。一味追求保脾而拖延了手术时间，必然增加创伤、导致严重后果，甚至危及生命。总之，对外伤性脾破裂的处理，无论采用何种治疗方法，首先要以拯救生命为前提，其次再考虑保脾治疗。

［1］ 姜洪池，代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择［J］.临床外科杂志，2006，14(7):404-405.

［2］ 夏穗生.论脾脏外科新成就与发展方向［J］.临床外科杂志，2006，14(7):403.