鼻内窥镜在腺样体切除术中的应用

赵 焱

(天津市西青医院，天津300380)

腺样体称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成成分，在正常生理情况下，6～7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩，成人基本消失［1］。腺样体肥大是儿童常见病、多发病，在儿童中的发病率为9.9% ～29.2%［3］。腺样体肥大可导致打鼾、憋气，引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，特别是合并扁桃体肥大者可影响儿童生长发育，腺样体慢性炎症可引起咽鼓管咽口水肿并发分泌性中耳炎，还可导致鼻窦炎。因此，该种情况具备手术指征，一经确诊应尽早施行腺样体切除术。我科自2009年2月至2010年9月对腺样体肥大的儿童分别应用鼻内镜经口、鼻腔行腺样体切除术治疗腺样体肥大23例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组23例，均为儿童，年龄6～14岁，均龄(9±1)岁，其中男性12例，女性11例，其中单纯性腺样体肥大者11例，伴有扁桃体肥大者6例，伴有鼻窦炎鼻炎者4例，伴有分泌性中耳炎者2例;病史6月～12年。所有患者术前行常规检查及专科检查，专科检查包括声导抗、纯音测听(年幼不能合作者除外)、鼻咽侧位X线片、口咽部检查、CT扫描检查以了解腺样体大小，是否压迫咽鼓管咽口，鼻腔、鼻咽部气道通畅程度，23例患者鼻咽侧位片示腺样体厚度/鼻咽腔前后径≥0.71［3］。15例行鼻窦冠状位CT扫描中4例有鼻窦炎、2例有分泌性中耳炎。

1.2 手术方法:手术设备根据手术方法及径路分别准备德国 Storz公司产鼻内镜，直径 4 mm，视野 0°、30°、45°鼻内窥镜及配套的手术成像系统，美国美敦力施美德公司生产的动力切割系统及0°切割刀头和45°反向切割刀头。

术中患儿均取仰卧位，气管内插管静脉复合麻醉。肩下垫枕，头后仰并固定头部，消毒铺巾。

方法一:鼻内镜下经鼻腔腺样体切除术，患者于全身麻醉下行鼻腔黏膜收缩表面麻醉，充分收缩鼻腔黏膜后，在Srorz 0°鼻内窥镜置入一侧鼻腔直视腺样体，将0°直头或45°弯头的电动微型切割刀头置入另一侧鼻腔达鼻咽腔，切割刀头自下往上、自侧缘向中央包围，切割过程中切割刀刃保持朝向腺体。在切割咽鼓管周围腺体时，切割器头与咽鼓管应保持2～3 mm的距离，以免损伤咽鼓管结构。完整切除腺样体后，自鼻腔送入纱条压迫鼻咽创面止血，该法适合于鼻腔较宽的患者，对伴有慢性鼻窦炎、鼻炎的患者可在切除腺样体妥善止血后予以开放鼻窦。对双侧下鼻甲肥大影响鼻内窥镜及切割刀头进入者，可先行双侧下鼻甲骨骨折移位术，使鼻腔宽敞后再行腺样体切除术。

方法二:采用鼻内镜下经口腔腺样体切除术，患者于全身麻醉后以0.5%～1%麻黄素滴入患者一侧鼻腔，收缩鼻腔黏膜，置入Davis开口器暴露咽部，自鼻腔导入细导尿管拉起软腭(适度)显露鼻咽腔后固定，应用45°或30°鼻内镜经口腔自电视监视器下明视腺样体，将弯头的电动吸引切割器自下缘开始切割，逐渐移至侧缘，再向中央切割并吸除腺样体，直至清晰显露咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘、后鼻孔及下鼻甲后端为止。切除后自口腔置入棉球或纱条压迫创面止血，确保创面无出血后结束手术，该方法适用于年龄较小鼻腔狭窄及鼻中隔偏曲的患者，对伴有扁桃体肥大的患者，在切除腺样体妥善止血后予以一并切除。

手术结束，患者清醒拔管后，应密切观察患儿上呼吸道是否通畅，手术创面有无出血。术后给抗生素3 d、止血药1 d，对行鼻窦开放的患者术后给予生理盐水鼻腔盥洗、1%羟甲唑啉鼻喷剂收缩鼻腔黏膜，使鼻腔、鼻窦引流通畅。

2 结果

术后随访9～12月，平均8月。患者术后睡眠打鼾憋气症状均明显缓解，伴有鼻窦炎患者无复发，伴有分泌性中耳炎者2例，术中未行鼓膜置管术，术后3个月复查听力基本恢复正常，声阻抗鼓室图均为A型，患者术后无1例发生术后再出血，术腔粘连，咽鼓管咽口损伤和瘢痕，腭咽反流等并发症，治疗效果满意。

3 讨论

腺样体在解剖学上是咽淋巴环的一部分，出生后即发育成熟，在儿童和青少年时期腺样体体积最大，以后逐渐缩小。腺样体是儿童时期重要的免疫器官，位于鼻咽顶与后壁的交界处。腺样体肥大是儿童常见病，在儿童期由于鼻腔狭小，腺样体肥大易堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，引发耳、鼻、咽喉的相应症状，引起儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、闭塞性鼻音及儿童鼾症等，长期不治还可导致颌面发育障碍，影响儿童的生长发育及听力损害。甚至引起全身中毒及反射性神经症状，故患者一旦确诊为腺样体肥大，应尽早行手术治疗。

由于腺样体位置深且隐蔽，传统的腺样体刮除术主要是运用腺样体刮匙经口向鼻咽后壁自上向下顺正中反复多次搔刮，该操作是手术者凭经验非直视情况下进行，手术成功与否很大程度与术者的熟练程度有关，且极易损伤咽鼓管咽口致使周围黏连出现难治性渗出性中耳炎;腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜故不易彻底切除［3］，特别对于凸入后鼻孔及鼻咽顶部的腺体难以刮除干净，曾有学者［4］统计，用刮匙刮除腺样体，39%术后有不同程度残留;另外，损伤椎前筋膜及有组织残留都会引起大出血，因为出血不能直视严重者还可危及生命。近年来随着电动微型切割器的内镜鼻窦外科的广泛应用，为腺样体切除提供了理想的手术器械［5-6］。Parsons等首先报道用电动微型切割器经鼻内镜切除腺样体组织取得较好疗效后，国内众多医院纷纷引进此项技术，使得经鼻内窥镜腺样体切割术逐渐替代了传统的手术方式。

鼻内镜下腺样体切除术，优点:①鼻内镜可清晰显示手术部位的解剖结构，易于学习掌握。②鼻内镜下腺样体切除术由于可在直视下操作，避免了对咽鼓管咽口的损伤。③手术视野无死角，切除腺样体彻底不残留。缺点是本手术需要专门的内镜显像系统和切割器械，费用较昂贵。

患者采用鼻内镜下切除腺样体，手术原则［7］是在不损伤周围结构的前提下，最大限度地切除腺样体病变组织，鼻内镜下经鼻腔径路腺样体切除术适用于:①鼻腔宽敞的较大儿童;②腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦疾病需要同时手术者，可以一次性完成手术。鼻内镜下经口腔径路腺样体切除术适用于:①年龄较小、鼻腔狭窄鼻中隔偏曲的患者;②鼻腔、鼻窦结构正常无病变或病变较轻者。采用经口腔径路的手术方法，不损伤鼻腔黏膜，不影响纤毛功能，术后反应轻，恢复快。

综上所述，鼻内镜下腺样体切除术，手术视野清晰，操作精确，切除彻底，易止血，有效缩短手术时间，保留正常黏膜，患者痛苦少、恢复快，克服了腺样体残留，咽鼓管咽口及周围组织损伤等一系列并发症的发生，安全及疗效显著，值得推广。

［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:348-352.

［2］ 孙文海，孙彦，李娜，等.鼻内镜直视下腺样体的临床研究［J］.青岛大学医学院学报，2005，41(1):20-20.

［3］ 衣蕾，刘凯，刘英慧.腺样体肥大病儿A/N比值的测量［J］.齐鲁医学杂志，2004，19(1):59-61.

［4］ Havast T，Lowinger D.Obstructive adenoid tissue:an indication for powered-shaver adenoidectomy ［J］.Arch Otolarngol Head NeckSurg，2002，128:789-791.

［5］ Koltai PJ，Kalathia AS，Stanislaw P，et al.Power-as-sisted adenoidectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1997，123:685-688.

［6］ Murray N，Fitzpatrick P，Guarisco JL.Powered partial adenoidectomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128:792-796.

［7］ 杜英，孔巧，郭筠芳.儿童腺样体肥大3种切除方式疗效分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(17):789-791.