先天性心脏病并发肺炎患儿死亡病例临床分析

李苏伟

(福建省松溪县妇幼保健院，福建松溪353500)

1 临床资料

1.1 一般资料:本组共18例，均为我院2001年1月至2010年12月收治的住院患儿，其中男12例，女6例全部为婴儿，其中1～3月9例，3～6月5例，6月～1岁4例。发病季节10例在春冬寒冷季节，余为四季散在发病。既往史:反复肺部感染者5例。并发症:心功能衰竭13例，呼吸功能衰竭10例，急性缺氧发作2例，多脏器功能衰竭6例，营养不良9例。先天性心脏病类型:室间隔缺损8例，房间隔缺损3例，房间隔缺损并室间隔缺损3例，法洛氏四联症2例，法洛氏三联症1例，动脉导管未闭1例，并发唇腭裂1例。

1.2 临床表现:全组病例均有不同程度的哭闹后紫绀、咳嗽、喘息、气促、呼吸困难，听诊心前区病理杂音，肺部湿罗音;胸X线片见肺部浸润阴影。

1.3 诊断标准:先心病诊断依据临床表现，心脏杂音、心电图、心脏X光正侧位片、二维超声心动图等检查。肺炎按1997年卫生部颁布的“小儿肺炎防治方案”的诊断标准确定诊断。并符合诸福棠实用儿科学诊断标准［1］。

2 结果

入院≤3 d死亡定为早期死亡，10 d以后死亡定为后期死亡，18例患者中有6例为早期死亡;5例为后期死亡，其中1例住院40 d后死亡;入院4～10 d死亡者7例。

3 讨论

先心病是小儿最常见心脏病，而肺炎是先心病病人主要死亡原因。据资料统计，10年来小儿肺炎死亡96例，而先心病并肺炎占18.75%。因此，应引起临床医师对本病的重视，综合本组资料分析，有以下特点。

3.1 入院后早期死亡与年龄的关系:本组有6例(33.3%)入院后3 d内死亡，均为6月以内的小婴儿。这些婴儿入院时均诊断先天性心脏病、急性重症肺炎伴心力衰竭(或急性缺氧发作)。入院后即给予镇静、强心(缺氧发作除外)、利尿、抗感染、血管活性药物以及呼吸支持等治疗，病情始终未能缓解，日渐加重，终致死亡。这是由于此期小儿呼吸系统本身发育尚未成熟，免疫功能低下，并合有先心病，由于其特殊的病理生理改变，造成小儿病情迅速发展，在短时间内死亡。从本组临床资料来看，先心病并发肺炎的婴儿，年龄越小，早期死亡率越高。6例中4例来自农村，由于卫生护理常识的缺乏，基层医院医疗设备技术力量不足等因素，在当地医院仅给予口服抗生素及一些感冒药治疗，至病重时方转院就诊，患儿入院时已病情危重，也是促成早期死亡原因之一。对此类患儿的治疗，目前颇为棘手。因此，建议对婴幼儿先心病并发肺炎患儿应争取早期到有较高医疗技术水平的医院就诊。

3.2 后期死亡与病情的关系:本组有5例(27.8%)入院10 d后死亡。入院时一般情况尚好，诊断先心病并肺炎，尚无其他并发症出现。鉴于既往的工作经验，我们深知先心病合并肺炎治疗的困难，入院后我们均按重症肺炎对待，正确应用强有力的抗生素，合理的氧疗、镇静、利尿，应用血管活性药物，部分病例应用血管紧张素转换酶抑制剂等综合治疗措施，以期改善心肺功能，避免出现心力衰竭(或缺氧发作)，虽经临床积极治疗，但病情仍时好时坏，始终迁延不愈，主要表现为肺部炎症难以控制(临床表现及胸片证实)，呼吸困难难以缓解，肺部啰音无法减少，最终导致心力衰竭，呼吸衰竭或多脏器衰竭引起死亡。究其原因仍与先心病存在有关，由于先心病可加重心房、心室的负荷，引起心房心室增大，造成肺循环血量增多使肺充血，患儿易发生肺炎及呼吸道感染，而肺炎可引起低氧血症和二氧化碳潴留，导致肺小动脉反射性收缩，使肺循环压力增高，加重心脏负荷，以及病原菌毒素等作用，这些不良因素相互作用形成恶性循环，均可造型成心、肺功能衰竭，使病情反复，迁延不愈，最终死亡。本组1例患儿，3月，因“咳嗽3 d、气促半天”入院，诊断先心病并肺炎，给予抗感染，血管活性药物等综合治疗，病情不能改善，第6天出现心衰表现，即予抗心衰治疗并予地戈辛维持后病情稳定，但肺部炎症未能改善，第30天突发高热，再次发生心衰，给予各种方法治疗均无效，入院40 d死亡。从本组临床资料分析:先心病并发肺炎的患儿后期死亡与入院时病情的轻重无明显联系，而与是否采取强有力的抗炎及合理的综合治疗措施直接相关。因此，对于先心病并发肺炎的患儿，特别是婴儿，由于其特殊的病理生理改变，即使病情并不严重，临床医师仍应给予密切关注，应向患儿家属反复交待小儿病情，以及可能出现的情况，如突发心衰、急性缺氧发作等，让家属对小儿病情有一定的认识，以避免突发病变造成不必要的医患纠纷。

3.3 先心病并发肺炎及营养不良的问题:先心病左向右分流，引起体循环量低于正常，造成全身组织供血不足，影响生长发育，由于左向右分流，肺循环的增多增加了反复呼吸道感染的易感性［2］。患儿易发生反复肺部感染;同时，营养不良、生长发育停滞可造成全身各系统功能紊乱，免疫力低下，易致反复感染。本组合并营养不良9例(50%)，反复发生肺部感染或上呼吸道感染60%，不仅治疗困难，且死亡率高。因此，对此类患儿在治疗肺炎的同时要积极纠正营养不良，提高患儿免疫力，减少感染机会。

先心病并发肺炎尤其是婴儿，病情急、重，死亡率高，应注意预防处理各种病情突变情况，在大多医院无法对婴儿先心病进行手术的情况下，我们认为应注意纠正营养不良，提高抵抗力，采取综合治疗措施，以期降低先心病并发肺炎的死亡率。

［1］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2002:216.

［2］ 董琳，闵晓聪，黄志美.小儿反复肺炎的病因.临床特点及诊断思维［J］. 中华儿科杂志，2008，46(2):143-144.