一例单倍体造血干细胞移植患儿急性移植物抗宿主病的护理

董霜 李丽杰 颜霞 王丽娟 王琳楠 潘雯

(北京大学人民医院血液科,北京100044)

造血干细胞移植患者可获得HLA配型全相合同胞供者仅约20%～30%[1-2];然而患者几乎都有遗传学上H LA配型单倍体的家庭成员为供者,所以对于无H LA配型相合的同胞供者,HLA单倍体造血干细胞移植是一个新的选择,它拓宽了供髓的来源。HLA单倍体造血干细胞移植后的移植物抗宿主病(Graft-versus-hostdisease,GVHD)是造血干细胞移植的主要合并症之一。部分患者急性GVHD发生早、进展快、症状重,常常危及生命,因此,采取有效的护理措施,对移植成功至关重要。本文分析了1例儿童单倍体造血干细胞移植患者急性GVHD的观察及护理,现报告如下。

1 病例介绍

患儿,男,6岁,11个月前无明显诱因出现面色苍白伴左面部皮肤出血点、瘀斑,诊断为急性重型再生障碍性贫血,为其拟行父供子HLA6/10相合造血干细胞移植术,于2008年12月9日收入院,12月19日回输骨髓血629 ml,12月20日回输外周血干细胞,过程顺利(移植后第1天为+1 d,以此类推)。+7 d:体温达39℃以上,血象示WBC 0.04 ×109/L,HGB 71.5 g/L,PLT 11.5×109/L,+8 d双侧足背及手背出现少量的红色皮疹,+11 d患儿四肢、背部皮肤皮疹范围扩大,占体表面积的50%,并伴有轻度的脱屑,+14 d白细胞已植活,+32 d皮肤进展到Ⅳ度GVHD,全身脱屑、瘙痒、触痛且四肢、阴囊出现破溃无渗液,+35 d皮肤无脱屑、触痛、皮损明显减轻;+36 d体温40℃,四肢、阴囊破溃处出现渗液,总胆红素为98.6 μ mol/l,给予激素、舒莱抗GVHD治疗,并加用威凡抗真菌;+44 d全身皮肤黏膜黄染,总胆红素为600 μ mol/l,肝脏出现Ⅳ度GVHD[3],四肢、阴囊皮肤破溃处已无渗液;继续给予抗GVHD及全身支持治疗,此期间白细胞波动在1.45～2.35×109/L,于+65 d患儿皮肤愈合,总胆红素210 μ mol/l。

2 护理

2.1 急性GVHD的皮肤护理

2.1.1 早期护理 +8 d出现少量皮疹时,立即对患儿及看护者进行宣教,讲明病情发展的一般规律,嘱咐患儿及看护勿搔抓皮肤,此时患儿正住在层流室内,护理中严格执行各项无菌操作规程,制订出详细的护理计划。密切观察患儿皮疹的发展,床单位保持清洁、干燥,每日更换灭菌大单、被罩,保持皮肤清洁不潮湿,每日用1∶2 000氯己定溶液擦浴。每日3餐后用5%碳酸氢钠和“口泰”交替进行口腔护理,口腔护理之间1 h漱口1次。应用氯霉素和利福平滴眼液每日交替点眼4次,防止角膜溃疡干裂;每日用碘仿油膏涂抹双侧鼻腔,氯霉素滴眼液滴双侧鼻腔4次,保持鼻腔湿润。每次便后用0.1%碘伏水冲洗肛门,擦干后涂抹碘仿油膏,预防细菌感染。注意耳廓、手足及受压部位有无水疱形成。+21 d患儿出层流室。

2.1.2 Ⅳ度皮肤损伤的护理 +32 d患儿表现为急性GVHDⅣ度皮肤损伤,我们采用外敷0.5%碘伏油纱布3次/d的方法进行皮肤护理,具体操作如下:严格无菌操作下使用0.5%碘伏无菌棉球消毒破溃处皮肤3遍;用 0.5%碘伏油纱布湿敷, 3次/d。操作中特别注意,在每次换药时不将前次换药时已黏附在表皮的油纱布撕脱,以免造成新的创面[3]。但将已脱离皮肤的油纱布用无菌剪刀清理,再覆盖油纱布;每2 h为患儿翻身一次,动作轻柔,戴无菌手套。为防损伤患儿皮肤,暂不穿衣裤。当白细胞低于1.0×109/L时,进入病房时为防止感染,穿隔离衣,更换拖鞋,病房门口放除尘垫,进行操作时戴无菌手套;每日用5%碳酸氢钠和“口泰”漱口液口腔护理并交替漱口;双眼用生理盐水10 ml冲洗,每天4次,冲洗时动作轻柔,并观察角膜有无穿孔、结膜粘连等;同时使用床架将盖被支起,减少与皮肤的摩擦;搬动病人时动作轻柔,保持床单位清洁、干燥,有污染及时更换;遵医嘱正确使用药物,及时静脉输注新鲜全血和血小板;+36 d患儿四肢、阴囊破溃处渗液,皮肤破溃处先用灭菌注射用水清洗后,根据破溃部位,将纳米银无菌敷料剪成相应大小敷在破溃处,有渗出及时更换。更换时不要将已黏附在破溃处的敷料撕脱,以免造成新的创面。更换无菌衣裤,避免破溃处感染。皮肤结痂处使用灭菌凡士林软膏及红霉素眼药膏交替涂抹,3次/d; +44 d患儿皮肤破溃处无渗液,关节及阴囊处干裂,此时在严格无菌操作下使用0.5%碘伏无菌棉球消毒干裂处皮肤3遍;给予溃疡粉涂抹并覆盖“优拓”,每日3次,经上述护理,患者未发生皮肤感染。

2.2 急性GVHD的肝脏护理 常规每周测量腹围与体重,并监测肝功能。+39 d开始出现肝功能改变时,改为1次/d测量患者的腹围、体重,固定时间;同时严格控制输液及摄入水量。尤其是在输注血制品时,严格控制盐水的摄入,并详细记录出入量。每日详细记录肝功能的变化,绘制肝功能主要指标的曲线图,协助医生进行动态观察。

2.3 心理护理 根据患儿的特殊的心理素质,心理护理在移植过程中起着重要作用。故对于患儿的护理,不仅要求护理人员具有高超的护理技术,而且要有良好的素质,能在移植过程中给予患儿无微不至的呵护和关爱。由于患儿年龄小,沟通及护理比成年人的难度要高。因此,在护理上要特别注意各移植阶段的护理特点及感染的预防并采取针对儿童的各项护理措施。患儿进行移植治疗前一般从没离开过父母生活,此时突然离开父母进入完全陌生的环境,住进层流隔离室,常表现哭闹不止,感到恐惧,焦虑不安,不愿配合治疗及护理等,我们根据患儿的表现与患儿父母交谈,了解患儿的性格、爱好、饮食及睡眠习惯等,掌握患儿的心理状态,与患儿进行交流,鼓励和安慰患儿,从儿童的角度出发,例如与患儿一起讲他所喜欢的动画人物及故事书,让患儿产生信任感[4]。因此,我们在整个移植过程安排经验丰富的护士,患儿在入层流室前即建立良好关系。因患儿年龄较小,移植整个过程有专人护理,即24 h看护,陪患儿做游戏、讲故事、唱儿歌来填补患儿生活内容的空白,拉近护患距离,在患儿极度不适和烦躁时给予爱抚,通过轻拍、抚摸等方式与患儿培养感情,从而使其有安全感,顺利度过移植的整个过程。

3 讨论

3.1 碘伏的作用原理 因元素碘是强杀菌剂,浓度适当并与皮肤接触时间够长时,能杀灭已知的大多数细菌、霉菌、病毒、原虫及酵母菌。碘伏是碘与有机化合物的复合物,能从一个有作用碘的储备物中以低浓度缓慢释放出游离碘[5],只有游离碘才具有明显的抗菌作用。根据碘的上述特点,我们于2005年采用0.5%碘伏油纱布治疗造血干细胞移植后重度皮肤移植物抗宿主病,4例均获成功,证明此法有效[3]。

3.2 纳米银无菌敷料的作用原理 纳米银无菌敷料是将纳米银附着于医用脱脂纱布或医用非织造布的新型抗菌敷料上,与伤口接触后迅速并持久地释放纳米银粒子,快速有效地杀灭侵入伤口的细菌、真菌及其他病原体,使感染得到控制。纳米银是利用纳米技术将银纳米化,使银的杀菌能力产生质的飞跃,极少量纳米银即可产生强力杀菌作用。此例患儿为单倍体造血干细胞移植后,免疫功能低下,应用纳米银的杀菌作用,预防皮肤感染,并且还有吸收渗液的作用。

[1] Singhal S,Henslee-Downey PJ,Powles R,et al.Haploidentical vs.autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with acute leukemia beyond first remission[J].Bone Marrow Transplant,2003,31(10):889-895.

[2] Collins P,Watts M,Brocklesby M,et al.Successful eng raftment ofhaploidentical stem cell transplant for familial haemophagocytic lym-phohistiocytosis using both bone marrow and peripheral blood stemcells[J].J Br Haematol,1997,96 (3):644-647.

[3] 颜霞.4例异基因造血干细胞移植患者急性移植物抗宿主病重度皮肤损伤的护理[J].中华护理杂志,2006,41(1):38-39.

[4] 李娜,杨小燕.造血干细胞移植患儿的心理特点与护理对策[J].海军总医院学报,2002,12(4):247-248.

[5] 王贤才,廖有谋,郭磊甫.世界医学名著译丛:临床药物大典[M].青岛:青岛出版社,1994:1295.