B超定位宫腔镜下肌壁电切割刮宫术治疗子宫肌壁间妊娠1例的护理

罗晓芬，陶伟萍，孙 珂，华九月，周素芬

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）

子宫肌壁间妊娠是一种非常少见的异位妊娠，临床上常予子宫切除治疗，但创伤较大，影响患者的生育能力［1，2］。B超引导下宫腔镜电切术治疗宫颈病变已逐渐被应用［3］。2010年10月18日，本院肿瘤科收治1例子宫肌壁间妊娠患者，采用B超定位宫腔镜下肌壁电切割刮宫术治疗，效果较好，现报告如下。

1 病例简介

患者，女，20岁，因停经50d、阴道少量流血10d于2010年10月18日入院。入院检查：生命体征稳定，腹软，无压痛及反跳痛；妇科检查：阴道内少量血性分泌物，宫颈外口闭，无举痛，子宫前位，孕40＋d，双侧附件未及压痛及包块；阴道B超显示左侧宫角暗区（左侧宫角—间质部妊娠）、右侧宫角暗区（宫腔积液考虑）；血清绒毛膜促性腺激素（HCG）检查30304IU／L。1年前人工流产1次。根据检查结果诊断子宫肌壁间妊娠。入院后完善各项检查及术前准备，在患者和家属知情同意下，行B超定位宫腔镜下肌壁电切割刮宫术，刮出绒毛及脱膜样组织1.0cm×1.0cm×0.5cm，术中出血约300ml，术毕阴道内以纱布压迫止血，患者生命体征平稳，术后予缩宫、止血、抗感染治疗。次日取出阴道内纱布未见出血，血常规显示：白细胞6.4×109／L、血小板173×109／L、血红蛋白104g／L；HCG 14688IU／L，考虑部分宫内残留可能，以甲氨蝶呤（MTX）＋四氢叶酸（CF）化疗。化疗第3天实验室检查：谷丙转氨酶88U／L，谷草转氨酶55U／L，考虑化疗药物对肝功能损伤，予思美泰、泰特药物护肝治疗，改用MTX单药方案化疗。化疗结束后查血白细胞5.7×109／L、中性粒细胞绝对值3.8×109／L、血红蛋白11.5g／L、血小板21×109／L、谷丙转氨酶96U／L、谷草转氨酶47U／L、血HCG 2206IU／L。B超检查显示：子宫前位，宫体下段后壁偏左侧1.8cm×2.6cm×1.6cm不均质回声，边界欠清，不均质回声内血流丰富，血流阻力指数（RI）0.23，双卵巢正常，考虑肌壁间仍有妊娠组织残留，继续住院治疗，但患者强烈要求出院，告知患者定期复查血HCG，若下降不理想，需要再次药物治疗或手术治疗，患者签字后自动出院。出院后每周查HCG，1个半月后完全恢复正常。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者年轻未生育，坚决要保住子宫，但保宫过程中存在大出血危险，因此患者的心理负担较重，有焦虑、恐惧和紧张等心理问题。在保护患者隐私、尊重患者前提下，以热情、亲切、和蔼的态度与患者交流，倾听患者的诉说，及时解答提出的问题，介绍宫腔镜下肌壁电切割刮宫术治疗肌壁间妊娠的知识，以缓解患者焦虑、恐惧和紧张情绪。家属是患者最重要的社会支持来源，要求家属理解和体谅患者，在精神上给予安慰，在生活上给予关心、爱护、帮助，使患者处于宽松和睦的环境氛围中，以乐观的态度对待疾病，积极配合治疗。

2.1.2 手术准备 子宫肌壁间妊娠在B超定位行宫腔镜下肌壁电切割刮宫术治疗，存在阴道大量流血引起失血性休克危险，护士要做好抢救准备及手术前准备。完善术前的各项常规检查，做血型鉴定及交叉配血，监测生命体征，建立2条静脉通道，同时做好子宫切除术准备，以保证患者生命安全。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察 术后24h予心电监护，每30min监测和记录生命体征1次，注意心率、血压、呼吸的变化，至生命体征平稳后停测；发热为治疗后常见反应之一，观察体温变化，每4h测体温1次。

2.2.2 一般护理 指导患者合理饮食，注意膳食搭配，进食高蛋白饮食，增强身体抵抗力，多食蔬菜、水果等含粗纤维食物，保持大便通畅，避免腹压增高引起宫颈内压力增加，引发出血。本例患者术后第2天出现便秘，予开塞露40ml塞肛，便秘缓解。

2.2.3 阴道护理 肌壁电切割刮宫术后存在子宫出血及阴道感染的危险，因此严密观察阴道流血情况，注意流血量、时间、色及阴道分泌物的量、味；阴道内检查或操作严格执行无菌操作原则，保持外阴清洁，每日用5%聚维酮碘稀释10倍清洗外阴。本例患者手术次日取出阴道内纱布时未见出血，未出现继发出血和阴道感染症状。

2.2.4 预防感染 应用化疗药物后机体免疫功能下降，其次肌壁电切割刮宫术使生殖道感染机会增加，易引起上行性或全身感染。术后遵医嘱予抗生素静脉滴注，监测患者体温、血常规变化，及时发现感染征象；术后留置导尿管24h，观察尿量及尿色，鼓励多饮水，防止尿道感染。本例患者术后静脉滴注创成0.3g＋奥硝唑1.0g 1次／d，持续12d，术后第3天患者曾出现体温升高，但血常规检查未提示感染征兆，考虑手术后吸收热，经吲哚美辛50mg塞肛后体温恢复正常范围。

2.2.5 化疗不良反应观察 MTX化疗可引起食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状，严重时导致电解质紊乱、肝功能损害，同时还会出现骨髓抑制，使白细胞下降、血小板减少而影响机体的免疫功能［4］，因此定期复查血常规及肝功能。本例患者化疗第3天谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高，予护肝治疗和改用MTX单药化疗，化疗结束后查血白细胞5.7×109／L、中性粒细胞绝对值3.8×109／L、谷丙转氨酶96U／L、谷草转氨酶47U／L，出院时继续护肝治疗，至肝功能恢复正常。

2.3 出院指导 嘱患者出院后补充营养，合理调配膳食，适当休息，避免重体力劳动及盆浴，注意卫生，治疗后1个月禁止性生活，定期复查血HCG及B超。

3 小 结

B超定位宫腔镜下肌壁电切割刮宫术治疗子宫肌壁间妊娠是一种较理想的手术方法，可保住患者生育能力。护理重点为术前对患者做好心理护理，完善术前准备；术后做好一般护理，阴道护理，加强生命体征观察，重视感染的预防，密切注意化疗药物的不良反应，同时做好出院指导，以提高手术治疗成功率。

［1］俞颖，周坚红，金杭美.子宫肌壁间妊娠两例报道及文献复习［J］.中华妇产科杂志，2002，37（7）：425－426.

［2］王新宇，徐开红，石一复.子宫肌壁间妊娠一例［J］.中华妇产科杂志，2002，37（8）：454.

［3］刘红阁.B超引导下宫腔镜宫颈电切术40例临床分析［J］.肿瘤基础与临床，2011，24（1）：71.

［4］冯嫣，杨俏梅，林莉莉.子宫动脉栓塞治疗子宫峡部妊娠的护理［J］.护理与康复，2009，8（9），843－844.