改良后颅凹重建术治疗Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞症的护理

李作凌

(河南省人民医院神经外科,河南郑州 450003)

改良后颅凹重建术治疗Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞症的护理

李作凌

(河南省人民医院神经外科,河南郑州 450003)

目的探讨Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞症改良手术治疗后护理方法及效果。方法回顾分析42例Arnold-hiari畸形合并脊髓空洞症实施改良手术治疗的临床资料。结果42例患者中症状改善39例,有效率92.9%;所有患者小脑扁桃体下疝均纠正,脊髓空洞消失12例,缩小28例,无明显改善2例,有效率95.2%。结论Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞的手术治疗方式及围手术期全方位的护理能预防和减少并发症的发生,是提高手术成功率的重要保证。

Arnold-Chiari畸形 手术 护理

Arnold-Chiari畸形(Arnold Chiari malformation,ACM)是后颅凹中线结构在胚胎期的异常发育,致使小脑扁桃体疝入枕大孔内而引起延髓、上颈髓受压、颅内压增高所表现的一组综合征,常伴脊髓空洞症(Syringomyelia,SM)和颅颈部畸形等,手术治疗ACM是迄今惟一有效的方法[1-2]。我科2005年7月～2008年12月收治ACM并SM患者42例,患者术后均恢复良好,未出现并发症,现将护理体会报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组ACM并SM患者42例,其中男27例,女15例,年龄16～54岁,平均38岁;病程2个月～5年,平均3年。延髓及上颈髓受压表现的有35例,其中单个肢体(上肢或下肢)无力21例,单侧肢体(上肢和下肢)无力10例,四肢肢体无力4例,肢体感觉障碍(节段性分离感觉障碍)34例,锥体束征阳性16例;表现小脑症状12例,其中眼震4例,共济失调9例;颅神经及颈神经受累13例(表现为颈部疼痛、面部麻木、舌肌震颤或萎缩);表现颅内压增高3例;植物神经损害(一侧肢体无汗、皮肤划痕症)4例,后发际低7例。

1.2 影像学检查 42例均行MRI检查,显示后颅窝狭小伴小脑扁桃体下疝和脊髓空洞,长度 3～30 cm,合并颅底凹陷症8例,寰枕融合5例。

1.3 手术方法 采用枕颈减压,自枕外粗隆至C2～3棘突行后正中切口,显露上项线以下的枕骨鳞部及寰椎后弓,电动颅骨钻在枕骨鳞部钻孔,用咬骨钳咬开枕大孔后缘和寰椎后弓,骨窗大小依据后颅窝狭小程度而个体化,一般约5 cm×6 cm,扩大枕大孔骨缘宽约3.0 cm,寰椎后弓咬开宽约2.0 cm,剥除环枕筋膜,“Y”刑切开硬膜,显微镜下分离小脑扁桃体与脑干的粘连,开放扩大正中孔直至第四脑室底,打通两侧小脑延髓外侧池,切开脊髓中央管口假膜,恢复第四脑室脑脊液的正常循环,还纳下疝的小脑扁桃体,并将其拨至枕骨大孔以上,取枕筋膜或人工硬膜,行后颅窝硬脑膜扩大修补,重建相适宜的后颅窝容积结构,于硬脑膜外骨窗处安置压不闭引流管进行引流,逐层缝合肌肉及皮肤。

2 结果

42例手术均顺利完成,术后恢复平稳,无感染、死亡。术后1个月42例患者中36例感觉障碍和肌力症状有不同程度的改善,总有效率85.7%。复查MRI显示所有患者下疝的小脑扁桃体均消失,有效率100%;脊髓空洞缩小34例,有效率81.0%。全组随访2个月～3年,平均1年。42例患者中39例感觉及肌力均有不同程度的进一步恢复,总缓解率92.9%。MRI随访,所有患者小脑扁桃体均在枕骨大孔以上,治疗有效率100%;脊髓空洞消失12例,明显缩小成细线状28例,于明显改善2例,有效率95.2%。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者病程较长,多有焦虑、紧张、恐惧等不良心理反应。我们针对性给予疏导,增强其战胜疾病的信心,使患者以良好的心态接受手术并积极配合治疗。

3.1.2 预防突发脑疝的护理 Chiari畸形可致脑脊液循环受阻,引起脑积水,导致颅内压增高,从而引起头痛、恶心呕吐等症状,严重时可出现意识障碍、瞳孔散大等脑疝症状,危及生命。因此,嘱病人保持情绪稳定,避免剧烈咳嗽、打喷嚏,勿用力大便,以避免诱发颅内压再度增高而发生脑疝。

3.1.3 安全护理 对痛、温觉减退或消失的病人,禁用热水袋及冰袋,冬天注意保暖,以防烫伤及冻伤;对有步态不稳者,嘱卧床休息,下床活动时须有人陪护。

3.1.4 呼吸功能及卧床排便准备 吸烟者术前1～2周戒烟,以减少呼吸道分泌物。术前指导病人进行深呼吸及有效咳嗽锻炼,以增大肺活量,促进痰液排出,从而预防术后呼吸衰竭、肺部感染等并发症的发生。此外,原有上呼吸道或肺部感染的患者,给予抗生素,辅以雾化吸入等措施,待感染控制后再手术,以防止术后肺部感染的扩散导致严重的并发症。因术后病人需卧床1～2周,故术前应指导病人进行卧床进食,锻炼卧床解大小便。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征观察 术后病人在清醒后返回病房,给予低流量氧气持续吸入,并及时清除呼吸道分泌物,24 h心电监护。由于手术位于颅颈交界处,因此,患者术后需严密观察心率、呼吸的频率、节律、血压、瞳孔等,出现异常及时通知医生,尽量避免使用具有抑制呼吸作用的镇静剂。若病人自主呼吸较弱,难以维持机体需要,可应用呼吸兴奋剂,必要时予呼吸机辅助通气,以防心、脑等机体重要器官或组织缺氧。病情一旦稳定,尽快撤除呼吸机。本组42例患者手术均较顺利,术后病情平稳,无一例发生呼吸困难等严重并发症。

3.2.2 呼吸道的护理 鼓励患者主动咳嗽、排痰,对咳嗽反射迟钝和咳嗽无力者予加强翻身、拍背、吸痰;术后常规雾化吸入治疗,采用生理盐水20 ml、兰苏针30 mg加入超声雾化器中雾化吸入,3次/d,15～20 min/次,以稀释痰液,有利痰液的排出。

3.2.3 手术切口引流的护理 皮瓣下引流管平床面放置,并保持引流管通畅,翻身时夹闭引流管,防止血液倒流,预防逆行感染。当发现引流管无引流液,要观察敷料渗血情况,如创口有渗血,周围皮下组织有瘀斑,要考虑局部血肿形成,及时通知医生。还应注意观察有无脑脊液漏。尽管用人工材料扩大修补了硬脑膜,但是枕后粗隆处软组织较薄弱,若缝合不严密,很可能致脑脊液漏,严重时由于细菌经瘘口逆行进入颅内而致颅内感染,后果极其严重[3]。本组42例患者引流管均于术后2～4 d拔出,未出现脑脊液漏、皮下血肿或积液及切口处、颅内感染病例。

3.2.4 体温的观察及护理 手术创口的组织分解产物被吸收或血性脑脊液刺激发热中枢,均可直接或间接引起术后发热,常规情况下予以物理降温,如酒精擦浴、冰袋、甚至冰毯降温等,降低高热对脑组织的损害和全身的机体代谢率,减少并发症,改善预后。本组有2例患者出现术后持续发热,体温39℃以上,在排除感染因素引起的发热后,给予药物对症支持治疗,体温渐恢复正常,痊愈出院。

3.2.5 颈部制动及体位的护理 因术中咬开了枕大孔后缘和寰椎后弓,故术后患者颈椎的稳定性下降,此时头颈部的扭曲可能导致脊椎脱位,压迫脊髓,引起脊髓功能障碍[4]。因此,术后取平卧位,头部垫软枕,枕头高度以一拳为宜,过高或过低均易导致颈椎不稳;若取侧卧位,应垫高枕头,直至颈部与躯干保持呈直线,并在后背部和腿部垫支持物,以维持侧卧姿势。手术后翻身或搬动患者时,应保持患者头、颈、肩、躯干纵轴一致,避免旋转、震动,维持脊柱的生理弯曲。为尽量避免颈椎的活动,保证患者术后平稳恢复,我们反复向患者及家属说明颈部制动的重要性,征得其同意,均在手术后即予佩戴颈托。同时要求护士在巡视中认真检查患者的体位是否正确,协助患者取正确与舒适的体位。本组有3例患者对术后体位感觉不适,频繁翻身,调换体位,睡眠差,查体无特殊异常。

3.2.6 功能锻炼 鼓励患者术后早期进行功能锻炼,目的是为了观察神经功能的恢复情况,避免肌肉废用性萎缩,还可促进血液循环,预防静脉血栓。麻醉清醒后即可进行上、下肢体的轻度伸展,以不劳累为度。如发现患者有感觉缺失、肌力下降等神经功能障碍,应立即告知医生。术后病情允许,可进行行走训练,注意帮助患者戴好颈托,扶患者在床边、病房、走廊行走,训练时观察患者若出现头晕、面色苍白等体位性低血压表现,则立即停止并卧床休息。出院时嘱其在家继续佩戴颈托1～3个月,坚持每天进行功能锻炼。本组所有患者均采取上述功能锻炼方式,术后1个月,42例患者中36例感觉障碍和肌力症状有不同程度的改善,且均未出现任何并发症,总有效率85.7%;全组平均随访1年,42例患者中39例感觉及肌力均有不同程度的进一步恢复,总缓解率达92.9%,

[1]Tubbs R S,Webb D B,Oakes W J.Persistent sy ringomyelia following pediatric Chiari 1 decompression:radiological and surgical findings[J].J Neurosurg Spine,2004,100(5):460-464.

[2]Aghakhani N,Parker F,David P,et al.Long-term follow-up of Chiari-related sy ringomyelia in adults:analysis of 157 surgically treated cases[J].Neurosurgery,2009,64(2):308-315.

[3]Zamel K,Galloway G,Kosnik EJ,et al,Intra-operative neurophy siologic monitoring in 80 patient S with Chiari I malformation:role of duraplasty[J].J Clin Neurophysiol.2009,26(2):70-85.

[4]王任直,主译.施米德克斯威特神经外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1825-1835.

Arnold-Chiari deformity Surgery Nursing

李作凌(1966-),女,河南,本科,主管护师,护士长,从事临床护理及护理管理工作

R473.6

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1002-6975(2011)13-1214-03

2011-01-14)